吻合器痔上黏膜环切除术治疗重度痔的效果观察

吴玉

【摘要】 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切除术治疗重度痔的效果。方法：选择2010年1月-2016年10月于笔者所在医院诊治的重度痔患者60例，应用吻合器痔上黏膜环切除术治疗，并观察手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、创面愈合时间等治疗效果。结果：手术时间14～35 min，平均（18.68±5.23）min，术中出血量20～45 ml，平均（35.32±7.20）ml；术后并发症17例（下腹不适及坠痛6例、尿潴留4例、切口出血3例、感染2例、肛门狭窄2例）；住院时间3～7 d，平均（3.83±0.87）d；创面愈合时间13～20 d，平均（15.23±3.45）d；临床总有效率达100%。结论：吻合器痔上黏膜环切除术治疗重度痔效果满意，不仅创伤小、恢复快，且操作简便，术后并发症少，复发率低，并治疗彻底，值得临床推广使用。

【关键词】 重度痔； 吻合器痔上黏膜环切除术； 外剥内扎术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.072 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）06-0125-03

痔是外科常见多发病，其主要表现为出血、痔核脱出等，近些年在我国呈现多发趋势，尤其是老年患者数量增加，对于早期痔可通过改变生活习惯，局部用药等保守治疗，症状可改善，而对严重出血和痔核脱出明显的重度痔，需选择手术治疗[1]。传统外剥内切术治疗效果有待加强，由于治疗過程中出血量大、愈合时间长等特点，而饱受争议。吻合器痔上黏膜环切术是一种新的治疗重度痔的方法，具有创伤小、愈合快、出血量少等特点[2]。本文应用吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2016年10月于笔者所在医院诊治的重度痔患者60例，男28例，女32例，年龄22～72岁，平均（53.12±6.03）岁，临床分型为Ⅲ型15例，Ⅳ型9例，混合痔36例；病程1～40年，平均（14.23±4.22）年。均经临床症状、直肠指检和肛门镜等检查确诊为痔，排除肛裂、肛门感染性疾病等。

1.2 手术方法

术前1 d口服肠道抗生素，并给予患者清洁灌肠处理，选用蛛网膜阻滞麻醉，取膀胱截石位，常规消毒患者会阴处皮肤及肛门直肠腔内消除，用组织钳分别夹住肛管环的上、下、左、右四个方向用力向外牵拉，使肛门张开，并充分显露痔上黏膜，放入圆形肛管扩张器进行扩肛处理，通过扩肛、内塞，将脱坠黏膜置肛管扩张器中，待肛管扩张器取出后，借助肛门镜将缝扎器置入，然后用7号丝线通过顺时针旋转缝扎器在齿线上4 cm和3 cm部位进行两圈黏膜下荷包缝合。将肛镜缝扎器取出，并将张口最大限度的吻合器的头部深入到荷包缝合圈上方，并收紧荷包线，进行打结。将3点荷包结扎线及9点挂线从痔吻合器侧孔部位引出，并连同吻合器一同均匀牵引，从而收紧吻合器。将保险打开，吻合器激发，持续20～30 s压迫。将吻合器从肛管内取出，若出现活动性出血，则采取缝扎止血措施。将肛门镜拆除，检查是否有出血症状。对痔核回缩状态进行监测，观察其是否回缩正常，对于回缩不正常，则可以采用电刀切除，且无需缝合。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术时间。（2）术中出血量。（3）术后并发症。（4）住院时间、创面愈合时间。（5）治疗效果：治愈，痔消失，肛门外形及功能恢复正常，排便通畅，脱垂、出血、疼痛等症状消失；有效，痔缩小，肛门外形基本正常，脱垂、出血、疼痛等症状明显改善；无效，治疗前后痔及临床症状无改善。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%[3]。

2 结果

本组60例患者均顺利完成手术，手术时间14～35 min，平均（18.68±5.23）min、术中出血量20～45 ml，平均（35.32±7.20）ml；术后并发症17例（下腹不适及坠痛6例、尿潴留4例、切口出血3例、感染2例、肛门狭窄2例）；住院时间3～7 d，平均（3.83±0.87）d，创面愈合时间13～20 d，平均（15.23±3.45）d；治愈50例、有效10例、无效0例，总有效率100%（60/60）。

3 讨论

痔的发病原因目前尚不明确，临床研究认可的为肛垫下移学说，肛垫是肛管壁黏膜、血管、肌肉，弹性组织和结缔组织组成肛门血管垫，是人体正常组织，是齿状线及以上1.5 cm部位的组织带，由于具有闭合肛管、节制排便的作用，因此对维持肛门自制功能有着无法替代的作用，当出现病理改变或异常移位，合并有各种临床症状时称之为“痔”或“痔病”，主要是肛门疼痛、肿物脱落、便血和肛门瘙痒等[4]。

传统治疗方法是以消除痔组织为目的，近年来由于医疗技术的发展，对于混合痔的治疗方法有了很大的进步，现提倡以消除症状为主，治疗方法也由传统手术方法变为以消除症状为主的微创治疗，包括传统的外剥内扎术、自动痔疮套扎术、吻合器痔上黏膜环切除术等[5]。前两种术式临床具有一定效果，但均会造成较为严重创伤，术后肛门疼痛及创面愈合时间长，可引起肛门水肿、肛管狭窄和肛门失禁等并发症[6]。吻合器痔上黏膜环切除术在治疗重度痔的中取得了很好的疗效，吻合器痔上黏膜环切除术手术的原理是使用特别的手术工具、吻合器、优质的钉仓等，通过将齿状线上2.5～4.0 cm松驰的直肠黏膜和黏膜下层环行切除并同时钉合，使脱垂肛垫回缩复位，同时吻合口与直肠肌层发生粘连，使肛垫固定在正常位置，消除痔核脱垂症状，手术中阻断了痔区动静脉吻合支的终末支，减少痔区黏膜层的血流差，使充血肥大的痔核萎缩，达到控制出血的目的，此外切除部分痔组织，使肥大的肛垫减体积，由于吻合器痔上黏膜环切除术的手术原理符合肛门局部解剖生理和痔的现代概念，不仅能环形切除并拉紧松弛的直肠黏膜，而且使黏膜与肌层粘连及收缩，从而达到治疗的目的，避免进行痔核的进一步损伤[7-8]。本文结果显示，手术时间（18.68±5.23）min，术中出血量（35.32±7.20）ml、术后并发症17例，住院时间平均（3.83±0.87）d，创面愈合时间 （15.23±3.45）d；治疗总有效率达100%。

吻合器痔上黏膜环切除术虽然有诸多优点，但也有较多不足之处。如何提高手术疗效越来越受到重视，吻合器痔上黏膜环切除术术后疗效的好坏往往取决于手术中操作细节的注意，手术中需要注意下列要点：（1）严格掌握手术适应证是保证临床疗效的关键，术前根据排粪造影及查体确定直肠前突程度，做到心中有数。（2）荷包缝合线应在齿状线以上2.5～4.0 cm，吻合口位置过低易致术中、术后吻合口出血及肛门胀痛，肛门感觉异常等，吻合口位置过高，不能将肛垫有效上提，痔易复发且可致肛门狭窄；荷包缝合深度应均匀在黏膜下层，缝合深度可用“阻力法”和“滑动法”来判断[9]。痔及直肠黏膜脱垂严重可作2个荷包缝合，以使切除的黏膜更多些；荷包缝合线结扎吻合器中心杆不应过紧，以免影响牵拉脱垂黏膜进入吻合器腔隙；女性患者击发吻合器前要检查阴道后壁，避免其损伤；击发吻合器前、后保持紧闭30 s，以减少吻合出血，吻合完毕，必须检查吻合口及切除组织的深度、宽度，遇活动出血必须用可吸收线“8”字缝扎止血；对于部分外痔给予电刀切除[10]。（3）术后可出现一些并发症，通过识别并发症的发生原因并正确给予处理，可以促进患者的康复。严格按照规范进行操作，提高手术水平，仔细检查吻合口，术后保持大便通畅可有效预防手术后出血。鼓励早日下床排尿，热敷膀胱区预防手术后尿潴留的发生。完善术前肠道准备，规范合理使用抗生素，手术后正确换药以防吻合口感染。吻合口狭窄多与吻合口过低有关，发生狭窄应尽早扩肛治疗，部分并无吻合口狭窄，术后出现便秘，与术后疼痛、精神紧张、卧床和肠道功能差等有关，鼓励患者多活动，多食高纤维食物润肠通便。（4）术后复发与手术未切除较长的痔上黏膜环有关，因此对合并直肠黏膜脱出较为严重患者，一次性切除黏膜长度不能完全解决冗长直肠黏膜，应对患者进行多次手术。（5）同时合并外痔需要手术剥除的混合痔患者，常规使用亚甲蓝+利多卡因局部剥离创面处注射，术后无疼痛感，无需术后其他镇痛处理。（6）笔者所在医院手术组中未遇到吻合口裂开、吻合口漏的并发症。一般术中吻合器激发完成后需常规进行仔细检查，有无因局部肠管水肿或其他等原因造成的吻合口局部裂开，当时即需局部将裂开部分妥善缝合。若术后进食一段时间后出现（2～12 d）吻合口漏，建议早期进行降结肠造口，二期回纳，以防更为严重，甚至危及生命的并发症的出现[11]。

综上所述，吻合器痔上黏膜环切除术治疗重度痔具有术后无疼痛或微疼、手术时间短、住院时间短、损伤小、恢复快，不损伤肛门括约肌，无大便失禁、肛门狭窄，痔复发率低，肛门外形美观等优点。

参考文献

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（收稿日期：2016-10-09）