后外侧入路治疗踝关节陈旧性骨折的中远期效果观察

黄朝军

【摘要】 目的：探讨后外侧入路在踝关节陈旧性骨折治疗中的中远期效果。方法：选取2014年1月-2015年10月收治的35例踝关节陈旧性骨折患者作为研究对象，均进行后外侧入路手术治疗，术后随访，观察患者的踝关节功能恢复情况。结果：35例患者术后平均随访时间为14.3个月，切口均为一期愈合，平均愈合时间为（3.11±0.27）个月，未出现骨折不愈合或延迟愈合的情况。末次随访时，患侧踝关节的AOFAS踝与足评分与屈曲活动度较手术前明显改善（P<0.05），且与健侧踝关节比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：给予踝关节陈旧性骨折患者后外侧入路手术治疗，能够明显改善患者的踝关节功能，中远期的疗效较好，值得在临床广泛开展。

【关键词】 后外侧入路； 踝关节陈旧性骨折； 中远期疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.019 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）08-0033-03

踝关节骨折是常见的关节内骨折，其发生原因多为撞击、车祸、暴力伤害等[1]。踝关节陈旧性骨折是指新鲜骨折尚未愈合的基础上，再次受到伤害的骨折，其骨折情况较为复杂，临床治疗存在较大的困难。手术复位骨折，并恢复正常的解剖结构和生物力学，是临床常用的治疗手段。骨折解剖复位对维持踝关节的稳定性具有十分重要的作用[2]。手术的关键在于选择科学准确的入路，保证充分暴露后踝并兼顾内外踝。踝关节陈旧性骨折的手术入路选择一直是临床研究的重点。本文对笔者所在医院35例踝关节陈旧性骨折患者行后外侧入路，对手术的中远期临床效果进行了分析和总结，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2015年10月到笔者所在医院就诊的35例踝关节陈旧性骨折患者为研究对象，所有患者均经过影像学检查确诊，为单侧踝关节闭合性骨折，并排除骨质疏松、合并糖尿病、感染、病理性骨折的患者。其中男20例，女15例，年龄30～65岁，平均（45.16±0.37）岁。车祸伤患者19例，运动扭伤患者11例，高处跌落患者5例。左侧踝关节骨折患者20例，右侧踝关节骨折患者15例。所有患者均签署知情同意书并进行后外侧入路手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 嘱患者俯卧位并进行腰硬联合麻醉，在大腿中上段给予气压止血带，选择小腿远端后外侧入路，在外踝与跟腱间做10 cm的切口，切开皮肤及皮下浅层，暴露并分离部分腓骨短肌，在保护腓肠神经与小隐静脉的同时，进行骨折的解剖复位，在腓骨的外侧或者后侧行钢板固定。然后沿深筋膜的浅面向后方进行游离，并在腓骨长短肌腱和拇长屈肌之间作切口，将深筋膜切开，同时向外牵拉腓骨长短肌腱，向内牵拉拇长屈肌，观察到贴骨膜走行的腓动脉与胫后动脉交通支，做好结扎和保护工作。暴露胫骨远端与后踝骨折块，观察并复位骨折，选择克氏针进行临时固定。在C臂透视机的引导下，选择合适空心钉和LISS钢板进行骨折固定。首先在骨折的近端钢板普通孔钉入螺丝，并通过钢板对后踝骨折块进行加压固定，然后根据骨折块的形态与大小，在钢板的远端钉入2～3枚螺钉进行固定。腓骨远端的骨折可作一切口进行暴露和固定，内踝骨折则选择内侧的小切口和2枚螺钉进行固定。若合并内踝骨折或者三角韧带损伤，选择内侧切口，骨块复位完成后进行空心拉力螺钉或者张力带固定，也可以性韧带修补术。最后C臂透视机确定骨折复位效果后，被动活动踝关节无阻挡，常规留置引流管，并进行切口缝合。

1.2.2 术后恢复 给予患者常规预防性应用抗生素，根据患者肿胀情况，应用消肿脱水药物。术后对患肢进行踝关节功能位石膏托外固定，术后即可进行足趾屈伸活动。2周后，即可伤口拆线，3～4周后去除石膏，对踝关节进行不负重的功能锻炼，6～8周后，逐步进行负重锻炼。最后根据患者的X线片检查结果，判定完全负重时间。

1.3 疗效评价标准

根据AOFAS（美国足踝外科协会）踝与足评分对踝关节功能进行评价，其中90～100分表示为优，75～89分表示为良，50～74分表示为一般，50分以下表示为差[3]。

1.4 统计学处理

将所获得的数据集中归类，录入数据库。运用统计学软件SPSS 16.0对所获得的资料进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者术后随访时间12～17个月，平均14.3个月，切口均为一期愈合，平均愈合时间为（3.11±0.27）个月，术后4～6个月，进行X线片检查显示为骨性愈合，未出现骨折不愈合或延迟愈合的情况。末次随访时，发现患侧踝关节的AOFAS踝与足评分、屈曲活动度与内外翻活动度较手术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），且与健侧踝关节比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。同时，末次随访发现，AOFAS踝与足评分优28例，良6例，优良率为97.14%。

3 讨论

踝关节骨折是临床创伤骨科常见的骨折之一[4]，并且踝关节周围附属多种复杂的关节组织，当由于创伤、暴力、高处坠落等刺激发生骨折时，会增加局部病变的复杂程度，给手术治疗带来一定的困难。而踝关节陈旧性骨折是在新鲜骨折尚未愈合基础上的二次骨折，给患者的心理和生理带来了二重伤害，严重影响着患者的生活和工作。研究指出，在不稳定三踝骨折治疗中，后踝的暴露及完整修复尤为重要[5]。后踝为稳定胫距关节的重要部分[6]。传统的内外侧入路手术不能将后踝充分的暴露出来，因此术中会因过度剥离组织而影响术后踝关节的功能恢复。

与内外侧入路手术相比，外后侧入路手术的优势主要有：（1）对皮肤的损伤较小，手术过程中，一个切口用来暴露后踝与外踝处的骨折，而在深筋膜层，做两个切口暴露后踝及腓骨下端；（2）暴露视野较广泛，近侧可观察到胫骨的中段与腓骨的全长，而远侧可观察到暴露的踝关节后方；（3）对组织的刺激和干扰较小，暴露范围为腓浅神经与胫神经之间，并在C臂透视机的作用下，进行手术，有利于维持后方软组织复合体的完整性与强度；（4）软组织较多，切开皮肤后的并发症较少，有利于促进骨折的愈合；（5）在后外侧入路治疗过程中，外踝复位钢板的内固定作用具有更好的稳定性和牢固性，并且能够有效避免螺钉穿过关节面，对预防皮肤感染、坏死等并发症具有十分显著的效果[7]；（6）后外側入路治疗时，选择腓骨长短肌腱和拇长屈肌之间间隙做切口，对肌肉和神经具有很好的保护作用，保证了肌肉能够维持正常的神经功能支配作用，使手术具有较高的安全性。

多项临床研究表明，后外侧入路治疗踝关节骨折具有较好的临床效果。杨雄健等[8]研究指出，给予27例踝关节陈旧性骨折患者后外侧入路手术治疗，其随访第6、9个月的疼痛评分及Hawkins评分较术后第3个月均显著改善（P<0.05），并且末次随访时的踝关节屈曲活动度与内外翻活动度与健侧踝关节比较差异无统计学意义（P>0.05），AOFAS优良率为96.3%，Barid-Jackson优良率为96.96%，说明后外侧入路对踝关节陈旧性骨折的复位效果较好。叶书熙等[9]研究指出，给予37例后踝骨折患者后外侧入路钢板固定治疗，通过13～17个月的随访，患者优良率为86.5%，并且所有患者为Ⅰ期愈合，并且X线片检查提示所有患者均为骨性愈合，且未见固定物的松动、异位或断裂等，说明后外侧入路能够对踝关节骨折进行稳定固定，优势明显。

本研究中，35例患者采用后外側入路手术治疗，随访12～17个月，平均愈合时间为（3.11±0.27）个月，且未出现骨折不愈合或延迟愈合的情况。末次随访时，AOFAS优良率为97.14%，且患侧踝关节的AOFAS踝与足评分、屈曲活动度与内外翻活动度较手术前明显改善（P<0.05），且与健侧踝关节比较差异无统计学意义（P>0.05），说明后外侧入路手术能够维持正常的解剖结构，促进早期骨折愈合，有利于踝关节的功能恢复和改善，在临床治疗中具有较好的可行性和有效性。

综上所述，给予踝关节陈旧性骨折患者后外侧入路手术治疗，能够明显改善患者的踝关节功能，中远期的疗效较好，值得在临床广泛开展。

参考文献

[1]王楠，曾林如，申丰，等.后外侧入路管形钢板固定三踝骨折中后踝骨折块的疗效分析[J].中华创伤杂志，2016，32（8）：717-719.

[2]杨雷，刘黎军，郭岱琦，等.改良后外侧入路或后内侧入路治疗三踝骨折50例疗效分析[J].实用骨科杂志，2016，22（4）：370-372.

[3]刘苏，王创利，田守进，等.俯卧位后外侧入路治疗外踝及后踝骨折[J].实用骨科杂志，2014，20（4）：372-374.

[4]黄铭图，王鹏云，黄永光，等.经后外侧入路先解剖复位固定后踝治疗三踝骨折疗效分析[J].广西医科大学学报，2015，32（6）：993-994.

[5]项飞，潘波，吴新军，等.踝关节后外侧与内侧联合入路治疗三踝骨折[J].临床骨科杂志，2016，19（3）：375-376.

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[7]谭志锋，黄浩波，李国洪，等.后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折的效果评价[J].黑龙江医药，2016，29（1）：146-148.

[8]杨雄健，王伟群，池科德，等.后外侧入路内固定治疗踝关节陈旧性骨折的临床随访观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（4）：377-379.

[9]叶书熙，杨成亮，熊然，等.后外侧入路钢板固定治疗后踝骨折的临床疗效分析[J].创伤外科杂志，2013，15（1）：49-52.

（收稿日期：2016-11-02）