天长医改的勇气与底气

范琦娟

医改前，天长市县域就诊率处于80%以下；县级公立医院改革后，2013年的县域内就诊率为90.8%，2016年12月达到92.24%。县域就诊率的提升，是天长医改不断深入的一个缩影。如今，天长医改正全景铺开。

2016年的第一场大雪后，天长市街道上行人不多，似是约好般不去打乱这份安宁与祥瑞。在天长市卫计委2楼的医改管委会办公市里，却是另一番场景。

11月24日下午，天长市卫计委主任杨辅仁匆匆而入，上一刻钟他刚从滁州市参会归来，来不及丝毫休整地说到：“今晚8点召开全市医改领导小组成员会议。”旋即出门，步伐急促。

医管办的陈玉芹暂停手上的工作，训练有素地开始了准备工作。全市医改领导小组成员会议是天长医改工作中最高级别会议，天长市委书记、市长，以及组织部、发改委、市编办、财政局、人社局、卫计等十几个部门领导均会出席。“这是2016年的第四次会议，均是在晚上召开，也只有在晚上，各部门领导才能放下手头上的工作，共同探讨医改。”陈玉芹告诉《决策》。

天长医改，就在这样一个个忙碌之夜开始、成长和成熟起来的。

“当仁不让”的全国试点

“我曾经6次来过中国，但是后悔没有早来安徽”，2016年7月21日，世界银行行长金墉率世行代表团来安徽省天长市考察安徽医疗卫生改革情况时曾这样说到。

参观中，天长医院的具体举措，让这位医学专家出身的世界银行行长频频点头：“卫生领域改革难度最大，但安徽医改进展令人振奋，改革参与和推动者们表现出很高的专业素养，令人印象深刻。”天长医改，展示了安徽医改的实力与魄力。

2009年11月，安徽省启动基层医药卫生体制综合改革实践。2010年元月，天长市基层卫生体制改革工作拉开帷幕。

天长市被称为安徽的东大门，县域经济综合实力一直稳居安徽省前十名，2015年实现地区生产总值291.3亿元，比上年增长10.7%。连续两年跻身全国科学发展百强县，连续10年进入中部百强县行列，是全国文明城市提名城市之一。县域经济综合实力的雄厚，为县级公立医院综合改革提供了强力保障。

地理区位上，天长市三面与江苏接壤，距扬州市46公里，距南京市75公里，出省交通便利，造成就诊人员的流失，县域内就诊率在改革前一直在80%以下。天长市63万人口，拥有2家县级公立医院，曾因县以下医院无序竞争、病人无序就诊，导致了县级人民医院不愿意下轉病人到乡镇卫生院，乡镇卫生院也没有能力接治病人。

一方面“病人向外转、费用向外流，医保基金越来越紧张”，另一方面乡镇卫生院的医疗能力不足，承接病人能力有限，同时患者出省看病的费用高昂，各方对医改的诉求越来越强烈，对医改的意义认知日渐明确。

2009年开展基层医改时，天长市稳步推进，取得阶段性成效，全市基层医疗机构药品价格降幅达60%，医疗费用下降，基层医疗队伍优化，规范医疗行为，规范药品使用，基层医疗机构运行效率得到很大提高。

在安徽省的基层医改中，天长市一些创新做法曾获高度评价和批示推广。2010年，全国百余家医改考察组曾前去参观交流。

外在条件、各方诉求、医改基础，促使天长在公立医院改革推进过程中积极争取，当仁不让，先行先试。

天长在2012年成为国家首批县级公立医院综合改革试点县，2016年3月又被列为全国四家县级公立医院综合改革示范县之一，天长医改一直踏准节拍，扎实落实每一项决策。对内，针对市辖2所公立医院的人员、资产、运行、接诊能力等基本情况进行全面盘点，摸清家底；对外，天长市委市政府领导先后率队，赴福建省尤溪县、江苏省启东市、上海市长宁区、青海省互助县调研考察县级公立医院改革工作，取长补短。

在不停的借鉴与学习中，结合天长实际，一条具有天长特色的医改路径日渐成熟，其中更是亮点纷呈，让医改从文件内容切实转变为民生福祉。

六驾马车齐头并进

在安徽成为全国医改先锋时，各地代表纷纷来皖取经，一系列成功经验的背后，是安徽在省级层面注重制度的整体设计，并根据不同的机构特点和功能定位，设计不同的改革路径。

天长医改遵循以上原则，稳步落地，探索出日趋成熟的六大机制。具体包括建立合理的财政补偿机制，高效的政事分开机制，科学的考核激励机制，完善的医保惠民机制，规范的医疗服务机制，联动的“大健康”机制。

这六项机制创新，紧扣医改中的人、事、钱，犹如六驾马车，合力前行，为天长深入推行医改工作保驾护航。

为让六项创新机制落地有生，天长市委市政府精准扣住四大抓手，既独具天长特色，又从全国脱颖而出。

众所周知，凡遇重大改革事宜时，多会设置“改革领导小组”，在天长市公立医院综合改革领导小组中，不一样的是成立了以市委书记、市长共同担当组长的“双组长”制。

“双组长制，首先体现决策层的充分重视，反映天长推行医改工作的决心与魄力，第二能保证医改工作的有效推进，避免因一位组长忙碌而耽误决策；第三是两位组长在医改业务上的明晰掌握，不留信息死角。”天长市卫计委副主任戴强告诉《决策》。

第二个抓手是医管会领导下的院长负责制。依照“能放全部放”的原则，将人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行等6项权利下放到医院，让医改实施主体获得充分自主权。特别是医院内部人事制度和薪酬绩效激励政策，充分调动了医务人员的积极性。“一方面是收入增加，与医改前相比，全院医务人员的薪酬提高了约65%；另一方面是整体环境改变，从医院人才建设上可以看出，2016年全院有35名研究生，1名博士生。这在县域二级医院很少见，他们选择天长市人民医院是为钱吗？不是，他们看重的是医院整体环境。”天长市人民医院副院长杨林告诉《决策》。

第三个亮点抓手是医疗服务共同体。天长市以市人民医院、中医院和天康医院为牵头单位，分别与基层卫生院签订结对协议，组成3个医疗服务共同体。全市63万人，以人头付费模式，将年度医保基金按比例预先打入医共体账户，以保障各自医共体内居民全年的医疗服务与健康管理，结余部分列为医共体的收益，按比例分配。

“医共体让医院由过去的争取收入转向控制成本，”天长市人民医院副院长王浩自医共体开始实行以来，全程负责，他透彻地分析说：“医共体的建立，促成了上下联动分级诊疗，实现了小病不出村，常见病不出乡，大病不出县的目标。在保证治疗效果的前提下，真正实现为居民减费。”

最后一个重要抓手是临床路径下的大病种付费。2014年天长市人民医院、市中医院被确定为全省首批临床路径管理试点单位，率先实施临床路径管理。目前实施路径病种达314个，住院次均费用下降4%，药占比下降9%，耗材占比下降5%，平均住院日缩短1.9天。

62岁的余文龙3月份在天长仁和医院查出三度房室传导阻滞，需要安装双胫心脏起搏器。余大爷四处求医，仔细比较，最终在天长市人民医院心内科进行手术。“仁和医院和市人民医院同属一个医共体，余大爷在仁和做完所有基础检查，到我院第二天就进行了手术，恢复非常好，没到三天他已经可以独自散步了。”天长市人民医院心内科副主任陈开告诉《决策》。

手术结束后余大爷算了一笔帐，依据现有天长市人民医院的临床路径下的单病种付费计算，治療费一共41000元，扣除新农合报销，个人支付12000元。如若在南京市进行同样的手术治疗，总共花费55000元，扣除新农合报销，个人支付27500元。

像余大爷这样享受到临床路径下大病种付费的实惠的患者，在天长有非常多。除了节约就诊费，更让余大爷夸赞的是陈开医生的治疗水平，“陈开医生的技术真的是好到呱呱叫，整个手术都没什么感觉，疼都不疼！”

“在分级诊疗中，实现重大疾病县级医院要接的住，常见疾病基层卫生院要能沉下去，前提是县级医院和基层卫生院的医疗水平足以保障。不断提升医院的医疗水平和夯实基层服务能力，是我院医共体的最大特色。”王浩副院长总结说。

做好健康守门人

在医学界众人均知《史记》中载魏文王求教于扁鹊的一篇言论。扁鹊兄弟三人均行医，当魏文王问“三人其孰最善为医”时，扁鹊的回答是：“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。”

在扁鹊看来，病未形成即而除之，是行医最高境界。通俗的说即看病就医只是病发后的弥补手段，疾病预防健康管理才是行医之本。两千多年后的天长，正行进在将此理念付诸现实的征途上。

2016年天长市两家公立医院均设置健康管理中心，用以指导基层医疗机构开展基本公共卫生和慢病管理。这在安徽省属于首例。医院由过去单纯提供医疗服务，追求规模的扩张、医疗服务数量增加，向健康服务全过程转变。天长市正在推行的“双处方”制广受群众好评。县级公立医院针对233个病种，向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方。使患者不仅身体疾病及时得到治疗，平日健康维护也能得到专业医生的指导和建议，而不是医生口头的几句嘱咐。用杨林副院长的话来说，“我们要做好天长居民的健康守门人。”

天长医改的成效明显，2016年9月底的数据显示，医院运行状况不断优化，耗材占比、检查化验占比、药占比都与去年同期相比大幅下降，均超前完成国家卫计委的评审标准；患者负担不断减轻。住院次均费用、门诊次费用同期均有下降，可报销比、实际补偿比分别提高到88.3%、70%；医务人员薪酬水平不断提高。全市两家公立医院人员支出占业务支出比重上升到36%，医务人员年均收入翻了一番。最后群众满意度不断提升，滁州市卫计委通过第三方满意度调查，天长市两家县级公立医院在92%以上。

最能体现医改成绩的是县域就诊率，2013年天长市县域内就诊率为90.8%，2016年12月，县域就诊率达到92.24%，高于全省平均水平。

天长市作为县级公立医院综合改革示范县，其探索的医改路径承载着全省县域医改的眼光和期待。

“推行县域医改最关键要把握哪些内容？”是兄弟县市来调研交流时最常问的问题，天长市卫计委主任杨辅仁倾囊相授：“医改处于深水区，需要地方党委政府强力推进。天长市将县级公立医院改革纳入县域改革的总体范畴，在深化联动改革中，尤其注重改革的系统性、整体性和协调性。同时要充分重视发挥医保的监督、引导和制约作用，建立起体现劳动价值的分配机制，调动人员积极性，和以大健康理念为引领，逐步构建协同整合的医疗卫生服务体系。”

2016年12月，全国县级公立医院综合改革示范工作现场会在天长召开。高规格的现场会，既是对天长医改的认可，又是对未来工作的鼓励。

医改工程任重道远，前行道路上还有需要继续攻破的难题：如何进一步完善医共体内部激励相容机制，加强区域卫生信息体系建设，进一步建立医疗服务价格动态调整机制等，天长市早已谋篇布局，让2017年的医改工作延续节拍，有序前行。