安徽医改路线图

王运宝

从乡村到县域、再到大城市，安徽医改一步一个台阶。7年来，坚定探索着一条“安徽路径”，可以说安徽医改探路是在为全国医疗体制改革“开处方”。

合肥市芙蓉社区的刘女士感到胸闷不适，到社區中心就诊后发现，左心房有较高的收缩压和心律不齐。社区医生征得她的同意后，登录“分级诊疗云平台”，为她预约了合肥市人民医院的心内科专家门诊。让她没想到的是，几分钟后，手机上就收到了转诊提示短信。

分级诊疗、双向转诊、医联体、临床路径、三医联动……作为全国四个综合医改试点省之一，安徽大力推进旨在解决看病难与看病贵的全面改革，让改革红利最大限度惠及百姓。

从安徽医改的时间历程上看，从2009年启动基层医改开始，安徽一直是全国的“排头兵”。7年来，安徽医改走过了怎样的路线图？

基层医改“破冰之旅”

让我们把时间拨回到7年前的2009年11月24日，安徽省基层医药卫生体制综合改革试点工作会议在这一天召开，标志着改革试点正式启动。时任安徽省政府主要领导说：“安徽的试点在全国率先展开，如同一个探路灯。”

2010年1月1日，安徽省32个试点地区首尝基层医改滋味：基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行零差率销售，以彻底取消“以药补医”。与此同时，推进管理、人事、分配、补偿等全方位改革，明确基层医疗机构的公益性事业单位性质。

当年的基层综合改革涉及到五大方面：建立政府举办的基层医疗卫生机构的公益性管理体制，其工作重点转向公共卫生服务；建立因事设岗、全员聘用的用人机制，试点县乡镇卫生院编制按照农业户籍人口的千分之一实行总量控制，并分类核定；建立科学公平、体现绩效的考核办法，医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接；取消“以药补医”，实行零差率销售；建立科学合理的补偿机制，尤其是对村医有一定的补助保障标准，按照每1200个农业户籍人口每年补助行政村卫生室8000元。

实践证明，安徽的改革重塑了基层医疗管理体制和运行机制，反响强烈。试点8个月后的2010年8月10日，在安徽省基层医药卫生体制综合改革工作会议上，安徽省决定在总结试点经验的基础上，“两步并作一步走”，从2010年9月1日起，基层医改扩展到全省所有县（市、区）。

仅仅过了2年，在2012年9月，安徽省政府制定《关于县级公立医院综合改革的意见》，全面实施县级公立医院管理体制、补偿机制、药品集中招标采购、人事分配、价格机制、医保支付制度等综合改革。

以此为标志，安徽医改推进到县级公立医院。如果说安徽在2009年开始基层医改叫“破冰之旅”；2012年县级公立医院改革全面实施叫“求是之策”的话，2015年开始的综合医改试点则是“落地生根”。

综合医改“落地生根”

2015年1月，安徽被国务院医改领导小组列入首批4个深化医改综合试点省之一。相对于基层医改和县级公立医院改革，城市公立医院改革牵涉更多错综复杂的利益问题，体制性矛盾和深层次问题也更加突出，是改革的深水区。此时的改革，不仅有体制机制的创新，更有对以往改革的提升和完善，主要是在乡镇基层医改的“再改革”上。

从2015年4月起，安徽新医改对基层医疗机构做出重大调整。

首先，叫停了实行多年的基层医疗机构“收支两条线”，全面推行财政经费定项补助。在此基础上，有序调整乡镇卫生院布局，重新规划设置中心卫生院，促进人力资源和设备资源向中心卫生院集中，扶持实力较强的中心卫生院创建二级综合医院。采访中还了解到，安徽力争到2017年，全省三分之一的中心卫生院达到二级综合医院水平。

其次，选择15个县启动县域医共体试点，即在一个县域内成立由县医院为龙头、重点乡镇卫生院为主干、普通乡镇卫生院和村级卫生室为支干、医保定点民营医院加盟的医疗共同体，负责承担辖区内当年门诊和住院，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，努力提升基层医疗服务能力。安徽省将当年新农合筹资总额的85.5%交由医共体包干，超支部分由医共体垫付，结余部分也归医共体自行分配。这样一来，引导基层医疗机构共同发力，将病人留在基层，减少医保支出。

在县域医共体的体系中，医疗服务可以实现“无缝对接”，重点卫生院能够提供更加安全、更加便捷的医疗服务。“医改的核心是提供安全有效的医疗服务，因此分级诊疗也应该从这一核心出发，让乡镇卫生院有实力、有规模提供更加便捷、优质的医疗服务，才能让老百姓自愿去基层看病。”安徽医科大学一位参与医改方案研究的专家认为，安徽新医改正在探索建立一种“中国式分级诊疗体系”。

改革试点县之一的天长市卫生计生委主任杨辅仁告诉《决策》：“医共体是四位一体的区域医疗共同体。具体而言，可分为四个层面，分别是服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体，这四个方面既相互关联又相互影响。”

安徽不仅首创县域医共体，还在全国首创城市医联体。

2014年8月15日，由安徽省儿童医院牵头建立起全省62家成员组成的医联体，打通分级诊疗、双向转诊绿色通道，让患儿就近、高效享受优质服务，开创了“患儿不动、医生移动”新模式。这是全国首家由专科医院牵头、跨区域的医联体。

根据统计，已有4100多名患儿通过医联体绿色生命通道和“儿童120”转院至安徽省儿童医院救治，康复出院3670人，约有30%的患儿好转后转至当地基层医院治疗，其中合肥市社区服务中心住院患儿下转率90%。

儿童医联体不仅仅整合省内资源，安徽省儿童医院院长金玉莲告诉《决策》：“与北京儿童医院集团合作，成功打通了儿童医联体的国家、省级、市县、乡镇（街道）社区一体化的诊疗通道，基层疑难重症的孩子在家门口就能享受到省城大医院甚至是全国一流专家的优质诊疗服务。”儿童医联体已成为安徽综合医改中“基层首诊、双向转诊、上下联动”的一个典型缩影。

综合来看，安徽组建了四种形式的医联体，推进分级诊疗制度建设。

一是以三级医院为牵头单位，联合二级医院和社区卫生服務机构，组建城市医联体，推动大医院优质资源延伸到社区，方便患者就近得到高质量服务。二是以城市三级医院为龙头，联合县级医院组建城乡医联体，17家省属医院已与101家县级医院建立了协作关系，搭建双向转诊平台，为疑难危重病人提供转诊、住院绿色通道、专家号源预约等服务。三是以三级医院重点和优势专科为依托，构建覆盖省市县二级以上医院的专科、专病医联体，牵头医院指导专病治疗同质量管理和疑难重症专病治疗，及时下转病情稳定或康复期的患者。四是以县级公立医院为龙头，与乡镇卫生院、村卫生室联合，建立紧密的县乡村医疗卫生服务共同体，每个县组建2-3家医共体，医共体内建立双向转诊机制，实行医保资金总额预付。

“三医联动”

从安徽全省来看，改革效果一方面是创新体制机制，另一方面是提高县乡医疗机构的服务保障能力，方便群众就医看病。

2016年，县域医共体试点县增至40个，覆盖参合人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%。统计显示，2016年上半年，首批15个、第二批25个试点县县外住院病人分别同比下降11.87%和8.20%，县内住院病人同比提高11.05%和12.13%，乡镇卫生院住院人次同比增长12.08%和4.83%；40个试点县住院总费用减少6.38亿元，次均住院费用减少221元，新农合资金支出减少4.02亿元。在节约费用的同时，试点县实际补偿住院患者的费用较非试点县提高了6.34%。

采访中了解到，2017年还将有25个县跻身试点县，全省县域医共体试点将放大至65个。

12月初，国家卫计委科技发展研究中心副主任代涛在天长市实地调研后认为：“医改到了今天，没有三医联动，没有改革协同，根本就不可能。哪里三医联动得好，哪里协同得好，哪里的医改成效就好。哪里这方面不行，就难以实现预期目标。”作为全国四个县级综合医改示范县之一的天长，通过取消“以药补医”腾出空间，然后再理顺医疗服务价格进行调结构，通过医保支付方式改革和医保管理体制改革配合医疗、医药改革。

代涛分析说：“医疗卫生服务过去几十年的很大问题是服务体系碎片化、防治割裂，不同医疗卫生机构之间同质化竞争，造成基层病人流失。如何构建一个整合型的医疗卫生服务体系，建设分级诊疗制度，打造以健康为中心的新型服务模式，而不再是以医疗为中心，是亟待解决的问题。”

天长医改正是转变卫生发展方式的实践，其特点是上下联动、预防治疗康复联动及三医联动，代表着以健康为核心的新型服务模式和整合医疗卫生服务体系的发展方向。因此代涛认为：“如果这轮医改结束的时候，全国所有县域的医改或者县级公立医院综合改革都能够达到天长的水平，那时医改就很成功了。”

放在全国视野中透视，安徽医改聚焦药品价格、过度医疗、无序就医、医保作用、提升效益“五大空间”，最大限度释放改革红利，正在实现“患者就医负担不增加、医务人员收入不减少、医疗机构能力得发展”的三赢。

安徽省政府发展研究中心联合安徽省卫计委开展的儿童医联体专题调研，提供了安徽医改多赢局面的翔实数据。儿童医联体运转一年多以来与上一年同期比较发现，在医联体没有建立之前，辖区内到安徽省儿童医院就诊的门诊患儿近25万人次；医联体建立后，成员单位到省儿童医院就诊的门诊患儿下降至15万人次；而同期转入省儿童医院的危急重症患儿比例相对上年度增长70%。这些数据直观反映出医联体建设使得常见病、多发病逐渐留在基层，危急重症患儿以绿色通道转到大医院就诊，分级诊疗见成效，基层医疗单位和省城大医院的收益都得到提高。

经过7年改革，医改已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。“转机制、调结构、补短板，统筹推进医保、医药、医疗联动改革，最大限度地释放改革红利，才能从根本上缓解群众看病难、看病贵问题。”安徽省卫计委主任于德志概括说。