医学专业内科实习教学中引入标准化病人的建议和必要性探讨

王玉敏，赵丽楠，王洪权

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

医学专业内科实习教学中引入标准化病人的建议和必要性探讨

王玉敏，赵丽楠，王洪权

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

标准化病人(standardizedpatients，SP)，又称模拟病人(simulatedpatient，SP)，是指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过培训后，能恒定、逼真、准确的模仿出病人的临床症状、体征和(或)病史，可以充当被检查者、评估者和指导者3种身份，在培养学生临床技能教学和训练中被广泛应用，尤其是在问诊与体格检查的教学中得到了普遍应用.他们在模拟患者的同时，可以对学生的表现打分，使学生弥补自己的不足.本文总结了SP发展历史、优缺点、实施方法，同时针对在我校临床医学内科学教学中引入SP的必要性进行了阐述.

标准化病人；模拟病人；临床实习

20世纪60年代，国外专家首次将标准化病人(standardizedpatient,SP)作为教学媒介引入医学教育领域，SP技术在一些发达国家的医学教学领域中应用广泛，大约在1990年我国才正式引入SP技术[1],但目前对SR的应用能力还相对低下,应用范围比较局限,所以将SP技术充分开发和应用到我国医学教育领域中是当前教育改革的方向之一.本文总结了SP发展历史、优缺点、实施方法，以及建议在我校临床医学内科学教学中引入SP的必要性进行了阐述.

1 何为标准化病人

标准化病人又叫模拟病人(simulated patient，SP)，是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者经过专门培训后，能够准确逼真的模仿出特定病人的临床症状、言谈举止、体征病史，可以充当指导者、患者、评估者3种身份[2].事实上，SP就是由正常健康人假扮的患有某些特定疾病的病人，他们接受专业的学习和训练后，能够准确地模仿出某一病例的面部表情、肢体动作、走路姿势、病史病状的自述、疼痛程度等，就像真的病人.而医学生则扮演“真医生”，对这些“病人”进行问诊检查从而作出准确的诊断.在国外尤其是美、日等发达国家的医学教学中SP技术已得到充分肯定,它能够很好的为临床学生提供标准化的能力评估及训练方法[3-5].

2 标准化病人的优点

医生这个行业，是一个对理论性和操作性要求极高的职业，医务人员的理论基础要扎实，更要具备缜密的临床思维和娴熟的临床技能.但是由于医学教育领域中的临床操作资源比较匮乏，导致医学生们不能更好体验临床操作，陷入一种“理论多、实践少”的尴尬局面.近些年来，越来越多的患者不愿意被作为实验对象让学生们在自己身上进行实践.而SP的出现，极大的弥补了临床操作资源相对缺乏的问题.SP的优点可以归纳为以下几点：1)极大地解决了临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的问题，我们可以根据需要使用SP，大大提高了测验的有效性；2)每个考生面对的都是相同的问题和病人，这也提高了测验的可靠性；3)考生能够对受试对象做出更加准确的判断，突破了以往测验手段的局限性；4)可以避开医学考试中涉及到的道德伦理问题；5)不需要考官观察和评分，缩减了考试的开销；6)SP考试方法与临床实际情况更加相似；7)使用SP作为“活考卷”，还能检查考生在“治病”的过程中对待病人的态度，这也是以往考试所无法达到的高度.

3 标准化病人的缺点

目前SP已经广泛应用于医学临床教学之中[6]，但其并不是完美的，也有缺点或短处[7-9]，比如要想训练一个专业的“演员病人”要投入大量的资金和时间，训练成本相对较高[3,10].还有一个缺点是学生从SP身上学到的知识是有限的，因为学到的东西依赖于SP有效的记忆和反馈，或者所扮演的标准化行为或信息[11,12].

4 如何筛选标准化病人

那么，该如何去筛选标准化病人呢？第一，“标准化病人”的言谈举止要有一定的修养，这就要求应征者的学历最起码要在大专以上.第二，如果应征者有表演方面的天赋那么他就会有很大优势能被选中，因为“标准化病人”的主要工作就是模拟真实病人的神态、动作.表情及症状.第三，应征者还要求对医学有一定的兴趣，思维敏捷，随机应变，有强烈的责任心和爱心等.以上就是对SP进行筛选的最基本标准.另外，运用SP对学生进行考核时不能透露出与病情相关的词语，避免对考生产生影响，因此医学生不能申请成为“标准化病人”.经过筛选之后，考官再根据每位“标准化病人”的年龄和体貌特征等条件决定其应该“出演”哪种病人.例如，体质虚弱、面孔苍白的少女适合给妇产科做宫外孕病例，而体态臃肿的中年妇女适合做内科胆囊病例.复旦大学上海医学院经过近一个月的报名及筛选工作后，从去年8月份正式开始对SP进行专业培训.培训工作主要分为两个部分，理论知识学习和角色扮演，每位SP都有专业的医生进行手把手式教学，这些医生都负责相关病例.

在训练阶段，除了从生理、病理及解剖等角度讲解理论知识以外，“标准化病人”们还经常到到急诊、卫生中心等科室进行实地观摩和学习.为了让这些SP能更加生动准确形象地模仿相关病例的症状表现，老师们会引导他们仔细观察真实病人疼痛时的准确部位、表情、言语、动作及反应时间差等微小细节.妇产科培训老师说：“语言教导他们，学生们不能体会疼痛的切实感觉，或者部位有偏差、或者疼痛反应时间差过慢或过快，当在急诊室观摩真实病人之后，他们的模仿水平有了明显的提高.例如在宫外孕病例考试中，一位SP模仿的非常到位，甚至头上冒出冷汗，考生看后都以为她是真的患者呢.”角色扮演是测试“标准化病人”模仿能力的最好方式，也是培训工作的重头戏.培训结束时，负责每个病例的老师会请几位非培训老师对“标准化病人”进行统一“问诊”，以便给予他们建设性的意见与指正.

5 标准化病人引入的意义

“标准化病人”是由健康人来扮演患有某些特定病症的病人，这些“假病人”经过专业训练后，能够相当准确地模仿相应病例的症状，包括身体动作、走路姿势、面部表情、疼痛程度、还能自述病史病状.而医科生则扮演“真医生”，根据这些“病人”表现出来的症状，再询问病史、从而判断病情进一步作出正确的诊断.利用SP进行的考试，即解决了传统考试只注重理论知识的难题，又能全面客观地反映学生临床操作水平，提高学生临床实践的能力.考试现场装有录像监控，老师们可以通过录像观看学生是如何根据病人的描述和表现来诊断病情，学生也可回看录像找到自己的优点和不足，以便在下次考试中吸取教训，越来越完善自己.假病人给医科生打分.考试结束后，“标准化病人”又变身为考官，根据考生的表现对考生进行综合评分.

6 用标准化病人进行临床医学的教学活动原因

SP与临床病例极其相似，克服了临床教学测验中难以找到具有针对性病例的困难，给医学生们提供了极大的方便，提高了测试结果的公正性和可靠性，又避免了不必要的医患纠纷，还解决了临床医学教学资源匮乏的难题.SP在扮演病人的同时，又可以作为“考官”对考生的行为作出合理的评判，这是传统的测验手段所不能做到的.另外，运用SP的考试手段还可以避免医学考试中涉及道德伦理方面的问题，使考试更加人性化.

7 标准化病人的用途

标准化病人的用途广泛，可以应用于体格检查考核、实践性教学、OSCE临床技能考核评估等考试，对学生的临床训练和临床考核、临床思维能力、人文素质和职业态度等都有益处.SP不仅可以用来训练学生的临床操作能力，还可以随时考察学生的学习成果，学生可以反复训练，巩固知识.

1991年StillmanPL将标准化病人教学法首次引入中国[1]，且在临床教学中受到了广泛推崇[13-17].SP应用广泛，在我校住院医师规范化培训、内科临床技能考试、内科实践教学及考核、内科临床见习教学和留学生内科见习教学中都有广泛的应用前景.扩宽标准化病人和模拟人的应用范围，在内科临床技能考试中，我们可以应用SP考核与床旁考核双重方式，以期能够客观真实的的反映出医学生真实的临床理论水平，还可以对两种考核方式进行比较，使SP技术更加完美.

〔1〕Stillman P, Swanson D, Regan MB, et al. Assessmentof clinical skills of residents utilizingstandardized patients. A follow -up study andrecommendations for application. Ann InternMed, 1991,114(5)：393-401.

〔2〕Barrows HS. An overview of the uses of standardizedpatients for teaching and evaluatingclinical skills. AAMC. Acad Med, 1993,68 (6)：443-51; discussion451-3.

〔3〕Bressmann T, Eriks-Brophy A. Use of simulatedpatients for a student learning experienceon managing difficult patient behaviour inspeech -language pathology contexts. Int JSpeech Lang Pathol, 2012,14(2)：165-73.

〔4〕McKenna L, Innes K, French J, et al. Is historytaking a dying skill？ An exploration usinga simulated learning environment. Nurse EducPract, 2011,11(4)：234-8.

〔5〕Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use ofsimulated patients in medical education： AMEEGuide No 42. Med Teach,2009,31(6)：477-86.

〔6〕王成,谭芳,李力,等.教师扮演标准化病人在内科临床见习教学中的应用体会[J].卫生职业教育,2015(24)：130-131.

〔7〕McGraw RC, O'Connor HM. Standardizedpatients in the early acquisition of clinicalskills. Med Educ,1999,33(8)：572-8.

〔8〕Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, etal. Features and uses of high -fidelity medicalsimulations that lead to effective learning： aBEME systematic review. Med Teach,2005,27(1)：10-28.

〔9〕Bokken L, Rethans JJ, van Heurn L, et al.Students' views on the use of real patients andsimulated patients in undergraduate medical education.Acad Med,2009,84(7)：958-63.

〔10〕Aso R, Inoue C, Yoshimura A, et al. Pitfallsin training simulated patients to respond appropriatelyto questions from medical studentsin family history-taking activities： the currentsituation surrounding the training of simulatedpatients for learning activities at NipponMedical School. J Nippon Med Sch,2013,80(1)：57-62.

〔11〕Clever SL, Dudas RA, Solomon BS, et al.Medical student and faculty perceptions ofvolunteer outpatients versus simulated patientsin communication skills training. Acad Med,2011,86(11)：1437-42.

〔12〕Brenner AM. Uses and limitations of simulatedpatients in psychiatric education. AcadPsychiatry, 2009,33(2)：112-9.

〔13〕刘晓民,周晋,张宇.标准化病人在内科实践教学及考核中的应用[J].教学园地·继续医学教育,2014(03)：57-58.

〔14〕牛丹,解立怡,孙吉平,等.标准化病人在留学生临床教学的应用研究 [J].中国高等医学教育,2016(01)：25-26.

〔15〕秦廷江,安永.基于问题的学习教学法与标准化病人联合教学模式在医学教育中的应用[J].现代医药卫生,2016(08)：1263-1265.

〔16〕刘军,王宏,李湛,等.标准化病人在妇产科临床实习教学中的应用[J].中国病案,2016,(11)：75-77.

〔17〕陈雁斌.电子标准化病人教学系统在诊断学教学中的应用价值 [J].现代医药卫生,2016(17)：2760-2762.

G642.44

A

1673-260X（2017）10-0197-03

2017-08-02

国家自然科学基金项目(81260196；81450036);内蒙古自治区高等学校青年科技英才支持计划(NJYT-13-B20)；内蒙古自然科学基金项目(2015BS0812；2017MS0867；2017MS0868)；内蒙古自治区高等学校科学研究项目(NJZY234)；“内蒙古自治区青年创新人才”计划；内蒙古自治区新世纪321人才工程计划；内蒙古“草原英才”计划