城镇居民基本医疗保险制度筹资公平性分析

黄惠玲+马爱霞

摘要：[目的]评价城镇居民基本医疗保险的筹资公平性；[方法]根据中国卫生统计年鉴最新数据，采用Kakwani指数法对这新农合的筹资公平性进行评价；[结果]2012年城镇居民基本医疗保险筹资Kakwani指数为-0.12754，存在不公平现象。[结论]提高医保筹资公平，应当提高制度的强制性、开通多元化，多层次的筹资渠道，同时评定公平科学的筹资标准。

关键词：城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗；筹资；公平性；Kakwani指数

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.05.058

1研究背景

我国从2003年起开展新型农村合作医疗制度（简称为“新农合”），2007年起又在城镇范围内试点实施了城镇居民基本医疗保险（简称为“城居保”），从而在制度领域内达到了全民医保。截止2014年底，新农合参保人数7.36亿，参合率98.9%，人均筹资410.89元。城镇居民基本医疗保险的参保人数达到31，449万人，基本达到了全民医保。医保费用的筹集因为涉及到单位和个人在建立社会医疗保障基金的过程中的扣费方式，以及不同的筹资方式下，政府如何给予财政支持等问题所以备受关注。

基金筹集作为医疗保险整个资金链的入口，在医疗保险体系中有着举足轻重的作用，一旦医保资金筹集的公平性得不到有效保证，那么就无法实现整个医疗保险的公平性。克利福德·卡马拉等人认为在公平的筹资体系中，每一个人对于其所负担的疾病风险应依据个人的支付能力进行，而不是疾病的程度。因此本文主要从基本医疗保险筹资公平性的角度进行研究，城居保由于起步相对较晚，参保人群类型复杂，没有比较科学的筹资标准，因此，本文将围绕城镇居民基本医疗保险的公平性进行分析。

2数据来源及研究方法

2.1指标选取与数据来源

城居医保制度实施的效果如何，有没有体现其公平性主要取决于它们在多大程度上减轻了居民的医疗负担，而体现居民医疗负担的指标主要有医疗保健支出、自付医疗保健支出与个人现金卫生支出。其中，个人现金支出不包含实物性质的支出，有些农村家庭在某些医疗方面可以自给自足，这部分应该计算却没有计入，因此用这个指标不能很好的研究农村居民的医疗负担；自付医疗保健支出反映居民医疗负担最为准确，但是它受到数据来源限制，很难同医疗补贴分拆；而医疗保健支出虽然包含自付医疗保健支出与医疗补贴，不够精准，但数据最易取得，所以，本文将采用个人消费支出中的医疗保健支出数据对城乡居民医保筹资的公平性进行分析。

本文所有数据均来自《2013中国卫生统计年鉴》和《中国统计年鉴》最新数据。由于2007年城居保于城镇居民中开始试点运行，因此，本文对于城居保筹资公平性分析采用2007年及2011至2012年这四个年度的数据进行。

2.2研究方法

筹资公平性的重要方法主要有泰尔指数法、Kakwani指数法等，其中泰尔指数是依据信息量和熵来考虑系统的差异性以及不公平性，研究各地区之间或者个人之间的筹资公平性比较合适。Kakwani指数是基尼系数减去医疗保健支出的集中指数所得到的差额，其数值可以表示为洛伦兹曲线和集中曲线之间面积的2倍，当Kakwani指数为负，即洛伦茨曲线处于集中曲线下方时，筹资是不公平的，反之，则是公平的。Kakwani指数适合于对整体水平上筹资的公平性进行评价，可以较好的反应筹资系统是否公平即具有累进性。因此，对于本文中城镇居民基本医疗保险筹资公平性的评价，运用Kakwani指数评价法比较合适。

Kakwani指数=医疗保健支出的集中指数-基尼系数

基尼系数和医疗保健支出的集中指數由洛伦兹曲线和集中曲线的拟合方程推导得出，用以测定洛伦兹曲线和集中曲线背离完全均等状况的程度。基尼系数和集中指数的计算方法相似。

基尼系数G=（△OAL的面积-曲边形OALC面积）/△OAL的面积

3实证分析

城镇居民基本医疗保险筹资公平性评价：

中国统计年鉴中，将城镇居民按收入由高到低分为最低收入户（10%），较低收入户（10%），中等偏下户（20%），中等收入户（20%），中等偏上户（20%），较高收入户（10%）以及最高收入户（10%）这七个等级，分别用I、II、III、IV、V、VI、VII表示，这些不同收入家庭2011、2012以及2007年的人均可支配收入和人均医疗保健支出如表1所示。

由于保健支出的集中曲线与洛伦兹曲线横纵坐标都是相应指标的累计百分比，所以根据上表1中的数据应用excel得到下表2数据。

运用excel，分别以2007年、2011及2012年以按收入由低到高的人口累计百分比作为横坐标，将医疗保健支出累计百分比作为纵坐标画出对应的城镇居民基本医疗保险筹资的集中曲线；再以相应的人均可支配收入累计百分比作为纵坐标画出洛伦兹曲线，如图2、图3、图4所示。

根据集中曲线和洛伦兹曲线得出拟合方程，求出各年城镇居民医疗保险筹资的基尼系数、集中指数和Kakwani指数。

从上述曲线图和表格可以看出：

第一，2007年与2011、2012年一样，集中曲线普遍位于洛伦兹曲线上方，体现在表3中Kakwani指数始终为负值，说明城镇居民医保筹资公平性从2007年开始一直是累退的。

第二，每一年度最低收入人群的筹资贡献率都是最高的，始终高于6%，2011年甚至达到7%，而最高收入人群的筹资贡献率始终最低，位于3%-4%，说明较高收入人群承担的筹资负担远低于低收入人群，最低收入人群的可支配收入中将更多的钱用于支付医疗费用，相应的购买生活必需品的消费性支出明显减少。

第三，2007年集中曲线与洛伦兹曲线之间的面积明显小于2011和2012年，说明虽然实行了城镇居民医疗保险，达到了“量”的覆盖，但没有真正体现公平，反而比未实行前更加的不公平。这一现象也可以从这些年的Kakwani指数中看出，2007年城镇居民基本医疗保险刚实施时，Kakwani指数为-0.07785，而2011和2012年的Kakwani指数绝对值都大于2007年，且绝对值呈递增趋势，即城居保筹资越来越不公平。

4结论与政策建议

通过对上述数据和图表的分析，可以得出以下几

个结论：第一，随着经济的发展和人民生活水平的提高，城镇居民消费支出中用于医疗保健的费用也在逐年增加。

第二，公平的筹资体系要求低收入层次的人群负担较低筹资比例，高收入层次人群负担较高筹资比例，城镇居民医疗保险的实施并没有改变筹资过程中的不公平现象，从2007年到2012年，低收入人群的筹资贡献率始终遥遥领先，医疗保健支出占其可支配收入的比重过大，筹资具有累退性。

因此，本文提出以下几点建议：第一，提高制度的强制性，明确居民的缴费责任。我国城镇居民基本医疗保险可以逐渐增加强制性，比如可以规定城乡居民基本医疗保险和最低生活保障挂钩、通过法律形式明确规定等，让居民充分明确并履行自己的缴费责任。第二，开通多元化，多层次的筹资渠道。根据一定比例来提高政府的投入水平，且相应的降低居民的自付比例是提高医保筹资公平性的重要途径，尽可能将社会筹资方式纳入医保筹资体系中，比如实行征收不良行为税（如烟草税）等来实现筹资的多元化。第三，需要评定公平科学的筹资标准。

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