玻璃体切割术联合曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的黄斑区变化

林再雄，李 科

玻璃体切割术联合曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的黄斑区变化

林再雄，李 科*

目的 探讨玻璃体切割术联合曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的黄斑区变化。方法 采用前瞻性研究方法，选择2013年12月至2016年4月在我院诊治的糖尿病性黄斑水肿患者142例(142眼),根据信封随机抽签法分为观察组与对照组,各71例，对照组给予玻璃体切割术，观察组在玻璃体切割术术前5～7 d应用曲安奈德注射治疗，记录两组视力与黄斑区变化。结果 术后1个月观察组与对照组的视力明显好于术前(P<0.05)，观察组术后1个月视力明显好于对照组(P<0.05)。观察组与对照组术后1个月的黄斑中心凹厚度分别为(168.34±22.19)、(267.35±34.11)μm，均明显低于术前的(516.35±45.20)、(522.14±23.01)μm(P<0.05)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。观察组术后1个月玻璃体积血、新生血管性青光眼、瞳孔区膜性渗出等并发症发生率为8.5%，对照组为9.6%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 玻璃体切割术联合曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿能减轻黄斑水肿，缩小黄斑区域，从而促进术后视力的提高，且具有很好的安全性。

玻璃体切割术；曲安奈德；糖尿病性黄斑水肿；视力；光学相干断层扫描

0 引言

黄斑水肿是指黄斑中心部位细胞间的液体积聚，而非视网膜色素上皮和神经上皮层之间的积液。糖尿病性黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变的组成部分，其是导致糖尿病患者视力障碍的主要原因之一，也是血-视网膜屏障破坏的结果[1-2]。长期的黄斑水肿可能造成黄斑区色素的紊乱或瘢痕的增生，影响患者的视力恢复[3-4]。当前对于糖尿病性黄斑水肿的治疗方法包括药物治疗、激光光凝、手术治疗、高压氧治疗，其中玻璃体切割术仅可防止视力丧失，但是对黄斑区的毛细血管闭塞、严重的黄斑水肿等无明显效果[5-6]。曲安奈德(TA)是一种长效糖皮质激素，其玻璃体腔内注射可以治疗各种眼部炎症以及各种原因所致的黄斑水肿，可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，降低毛细血管的通透性，减轻效应期的免疫性炎症反应[7-9]。但其在糖尿病性黄斑水肿患者中的应用尚无明确报道。本文具体探讨了玻璃体切割术联合曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的黄斑区变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，选择2013年12月至2016年4月在我院诊治的糖尿病性黄斑水肿患者142例(142眼)。纳入标准：符合糖尿病性黄斑水肿诊断标准(距中心凹1个视盘直径以内有超过1个视盘直径范围的视网膜增厚)；光学相干断层扫描(OCT)证实有黄斑水肿；外眼无异常疾病；发病年龄在25～75岁之间；患者知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：玻璃体视网膜手术史者；严重的白内障，玻璃体混浊；伴有严重的肝、肾疾病及精神病患者；严重的全身疾病不能耐受手术者。根据信封随机抽签法分为观察组与对照组，各71例，两组的性别、年龄、病程、合并疾病、体重指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(例)

1.2 治疗方法 对照组给予玻璃体切割术，采取标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割，采用双手操作剥离纤维血管膜、电凝止血，保留前囊并行前囊上皮细胞吸除。剥除增生膜，切除玻璃体积血，全视网膜光凝，注入硅油。所有手术均由同一科室人员操作完成。观察组：在玻璃体切割术前5～7 d，应用1 mL注射器抽取2 mg/0.05 mL曲安奈德混悬液(昆明积大制药有限公司)，于巩膜后缘约4 mm处垂直进针，使药物直接沉积于玻璃体腔下方。两组手术完毕时，在结膜囊内涂妥布霉素眼膏，遮盖术眼在病房进行康复。

1.3 观察指标 ①视力状况：两组在术前与术后1个月用小数视力表测试视力，包括<0.05、0.05～0.2、>0.2三个级别。②黄斑中心凹厚度(斑中心凹处色素上皮层内表面与玻璃体视网膜界面之间的距离)：采用OCT 3000软件分析系统观察黄斑中心凹处微细结构，并在Retinal gap中测量黄斑中心凹厚度。③并发症情况：观察与记录两组术后1个月的并发症情况，包括玻璃体积血、新生血管性青光眼、瞳孔区膜性渗出等。

2 结果

2.1 两组患者视力变化比较 术后1个月，观察组与对照组的视力明显好于术前(P<0.05)，观察组视力明显好于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后视力变化比较(例)

2.2 两组患者黄斑中心凹厚度变化比较 观察组与对照组术后1个月的黄斑中心凹厚度均明显低于术前(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组并发症比较 观察组术后1个月玻璃体积血、新生血管性青光眼、瞳孔区膜性渗出等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者手术前后黄斑中心凹厚度变化比较(μm)

表4 两组患者手术前后并发症发生情况比较(例，%)

注：*χ2=0.000,P>0.05

3 讨论

黄斑水肿是指眼底视网膜对光线最敏感部位黄斑区发生炎性反应、液体渗入而形成的水肿，糖尿病性黄斑水肿指糖尿病性视网膜疾病的水肿性病变累及黄斑部视网膜，是糖尿病患者视力丧失的主要原因[10]。糖尿病性黄斑水肿在临床上主要表现为视物模糊、视力下降等，常伴随有视网膜色素上皮层脱离，黄斑区盘状瘢痕形成、出血渗出，导致脉络膜新生血管的形成[11]。

手术治疗糖尿病性黄斑水肿为标准方法，虽然有一定的疗效，但是对于患者的黄斑区域改善效果不佳。很多患者即使完成手术，也因术后视网膜大片出血影响术后视力，加重瞳孔区膜性渗出[12]。曲安奈德作为一种长效的糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，能抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又可抑制白细胞的浸润和吞噬，维持毛细血管通透性，阻滞花生四烯酸生成途径，减轻术后葡萄膜炎症反应[13]。研究表明，曲安奈德可影响免疫反应，抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，抑制白细胞介素的表达，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数量减少[14]。本研究显示，术后1个月，观察组与对照组的视力明显好于术前，且观察组明显好于对照组，表明应用曲安奈德能提高术后疗效。

随着对黄斑水肿机制研究的逐渐深入，糖尿病性黄斑水肿得到了广泛关注。传统的眼科影像学检查手段如眼底照相、眼底镜检查虽然可定性诊断出黄斑水肿，却无法描述黄斑水肿的病理、解剖改变，也难以体现细微的视网膜增厚情况[15-16]。OCT是一种非创伤性、高分辨率、非接触的活体生物组织结构成像技术，能提高对黄斑水肿的量化分析能力[17]。本研究显示，两组术后1个月的黄斑中心凹厚度均明显低于术前，且观察组明显低于对照组，表明应用曲安奈德能缩小黄斑区域。主要原因在于曲安奈德可直接加速视网膜下液的吸收，减轻血管舒张和降低毛细血管通透性，间接降低血管-视网膜屏障的破坏，从而有效减轻黄斑水肿。

玻璃体切割术可清除混浊的玻璃体，恢复清晰的屈光间质，使脱离的视网膜复位，切除纤维血管膜，进行全视网膜光凝[18]。有报道，玻璃体腔注射曲安奈德对视网膜有毒性作用，可导致眼内压升高、青光眼等并发症[19]。本研究显示，两组术后1个月玻璃体积血、新生血管性青光眼、瞳孔区膜性渗出等并发症发生率比较差异无统计学意义，表明曲安奈德的安全性较高。

综上所述，玻璃体切割术联合曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿能减轻黄斑水肿，缩小黄斑区域，从而促进术后视力的提高，安全性较高。

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Macular changes after vitrectomy combined with triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic macular edema

LIN Zai-xiong,LI Ke*

(Department of Ophthalmology,Hainan Medical College Hospital,Haikou 570102,China)

Objective To investigate the macular changes after vitrectomy combined with triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic macular edema.Methods Totally 142 diabetic macular edema patients (142 eyes) in our hospital for diagnosis and treatment from December 2013 to April 2016 were selected.They were divided into observation group and control group randomly,with 71 cases in each group,according to the envelope method.Control group was treated with vitrectomy, and observation group was given triamcinolone acetonide injection at 5～7 d before operation.The visual acuity and macular changes were recorded.Results The visual acuity of the patientsin treatment group and control group was improved at 1 month after operation (P<0.05), and there were significant difference between the two groups (P<0.05).At 1 month after operation, the foveal thickness in observation group [(516.35±45.20)μm vs.(168.34±22.19)μm] and control group [(522.14±23.01)μm vs.(267.35±34.11)μm] decreased significantly (P<0.05), and the foveal thickness in observation group was lower than that of control group (P<0.05).The incidence rates of vitreous blood, new blood vessel glaucoma and pupil in observation group and control group were 8.5% and 9.6% (P>0.05).Conclusion Vitrectomy combined with triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic macular edema can reduce macular edema,promote the improvement of postoperative visual acuity with good security.

Vitrectomy;Triamcinolone acetonide;Diabetic macular edema;Visual acuity;Optical coherence tomography

2016-08-13

海南医学院附属医院眼科，海南 海口 570102

海南省卫生厅医学科研立项课题(琼卫2012PT-28)

10.14053/j.cnki.ppcr.201703017

*通信作者