特朗普医保法案主要内容、潜在影响及主流外媒评论

陈霞 彭慧 刘元杰

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特朗普医保法案主要内容、潜在影响及主流外媒评论

陈霞 彭慧 刘元杰

5月5日，美国众议院表决通过了特朗普的《美国医保法案》，表明特朗普废除和取代奥巴马医改法案的进程又向前迈了一步。本文主要介绍了特朗普医保法案出台的背景、主要内容、特点及潜在影响，并归纳了主流外媒的评论。

美国医保法案奥巴马医改法案医疗补助

2017年5月5日，美国众议院表决通过了特朗普的《美国医保法案》（American Health Care Act，AHCA），表明特朗普废除和取代奥巴马医改法案（Affordable Care Act，ACA）的进程又向前迈了一步。现将特朗普医保法案出台的背景、主要内容及特点、潜在影响、主流外媒评论等综述如下。

一、特朗普医改法案出台的背景

特朗普就任伊始就立即“清算”奥巴马的政治遗产，先是签署行政令冻结奥巴马医改，紧接着又宣布退出TPP。特朗普称奥巴马医改是“一场灾难”，认为其存在以下弊端：

一是奥巴马承诺降低所有美国公民的医疗成本，但随着保费和免赔额上升，实际医疗成本已不可负担。在ACA下，保费平均上涨40%，一些地区的保费已翻番。2016年，美国公民个人保费平均上涨25%，41个州的平均免赔额上升，其中17个州达两位数增长。美国卫生及公共服务部预测2017年840万美国公民的保费将急剧上涨；6个州的保费涨幅超过50%。

二是在ACA下，全国范围内美国公民的医疗保险选择变少，越来越多的公民只有一个选择。2017年，在奥巴马医疗保险市场平台（Obamacare marketplace）下，5个州分别仅有一家保险公司，近三分之一的郡县仅有一家保险公司。据麦肯锡报告，2016-2017年，参与医疗保险市场平台的保险公司数量下降28%。由于成本较高及选择性少，2016年近2000万人决定退出奥巴马医改，65万人被迫支付处罚金。

三是奥巴马对美国公民的承诺较多，而事实却不尽如人意。奥巴马承诺ACA将降低医疗成本，但美国公民保费仍继续飙升；承诺增加保险公司间市场竞争，但更多保险公司退出市场；承诺不会增加中产阶级税收，但税收联合委员会数据显示中产阶级税收增加了3770亿美元。

鉴此，特朗普宣称要彻底废除奥巴马医改法案，并承诺要通过一个“更便宜、服务更好、每个人都能照顾到”的医保法案，不仅让美国公民“买得起”，而且还“有得选”。

二、特朗普医保法案主要内容及特点

（一）主要内容

1.保护弱势群体

联邦政府将拿出大额资金保护美国公民中的弱势群体，包括有既往病史的美国公民。为此，政府拟提供超过1200亿美元，确保没有人因既往病史而无法享受医疗保障；向废止奥巴马医改法案的州提供80亿美元，以确保有既往病史的人能够负担医疗费用，同时向这些州内保险费用变动的美国公民再提供80亿美元补助；为向弱势群体提供医疗服务的医院提供790亿美元；向各州提供1000亿美元以帮助低收入群体获得可负担的医保；向照料孕妇、新生儿、精神疾病患者和药物滥用者的机构提供150亿美元；保险公司不得增加保费或以病人生病为由拒绝更新保单；改革医疗补助计划（Medicaid），基于人口规模向各州提供补贴，优先资助经济衰退的州；各州可自行选择为特定人群提供补贴，同时提出相应的工作质量要求。

2.降低医保成本

降低医保成本。中低收入群体将获得月度、预付及可退还的税收抵免，以帮助其支付医保费用；税收抵免额度为每年2000美元至1.4万美元，这一额度将适时调整以确保老年人获得适度支持；美国公民将增加获得健康储蓄账户（HSA）的方式，使可允许的最大免税比例增加近1倍；2017年，在健康储蓄账户下，每位美国公民将能节省6550美元；废除“一刀切”，促进各州形成创新和竞争的医保市场；基于工作的健康保险得以保留，并通过现行法律的“凯迪拉克税”（Cadillac Tax）①凯迪拉克税，又名过度使用健康保险税，是奥巴马政府所推，预计在2018年生效。根据奥巴马医保法案，自2018年起，每年医保花费（个人每年1.02万美元，家庭2.75万美元）超过一定额度者，政府将对超过部分向医保公司、提供医保福利的雇主征收40%的凯迪拉克税。提供补贴。

3.削减联邦支出

削减联邦支出，减轻公民税负。为医疗补助支出设置上限，或为纳税人减轻近8400亿美元税负，联邦政府赤字也将降低；包括中等收入群体及小企业主将获得额度近1万亿美元的税收减免。

（二）主要特点

特朗普医保法案有两个比较鲜明的特点，一是未完全摒弃奥巴马医保法案，二是与奥巴马医改相比，特朗普医保法案更有利于富有阶层。

AHCA未完全摒弃ACA，而是保留了ACA的部分内容，主要包括以下几点：允许儿童和年轻人在26岁前享受其父母医保的规定；确保各州对有既往病史的人群提供医疗保障，保险公司不得因为健康状况增加保费，不得因为已有疾病拒绝提供保险。

AHCA更有利于富有阶层，比如废除了ACA个人强制购买医保的规定；超过2个月没有保险的人，再次投保需向保险公司支付保费的30%作为附加费用；废除了ACA中有关企业规模超过50人，强制雇主为员工投保的规定；允许保险公司提高高龄投保人的保费，最高增加到年轻人的5倍，而ACA规定是3倍。

三、特朗普医改法案的潜在影响

（一）对联邦预算的影响

AHCA或将在2017-2026年间减少联邦政府赤字、收入和支出。具体如下：减少联邦政府赤字3370亿美元，其中包括3230亿美元的预算内赤字和130亿美元的预算外赤字；减少联邦支出1.2万亿美元；减少联邦收入0.9万亿美元。支出的减少得益于对医疗补助（Medicaid）费用的减少，以及废止ACA对个人健康保险的补贴。但与此同时，实施AHCA也会带来一定的成本，成本主要来自于两方面。一是废除ACA所造成的政府收入减少。ACA对美国国内税收法典中的相关规定做了调整，比如提高高收入纳税人的医保工资税率，对纳税人净投资收入征收附加税，投保人向保险公司缴纳年费等。若废除ACA，这些收入将会消失。二是AHCA会设立新的税收抵免规定，由此带来一定的成本。

（二）对参保人数的影响

与ACA相比，若实施AHCA将会在2018年使得1400多万的美国公民无医保。无医保人数的增加源于AHCA废除了ACA的相关处罚条款。在ACA下，很多人为了避免支付罚款而缴纳医保，在AHCA下，由于废除了处罚条款，一些人会选择不参保，或因为保费较高而放弃参保。此外，由于AHCA造成购买保险的补贴额变化，未参保人数将在2020年达到2100万，2026年达到2400万。

（三）对医保市场稳定性的影响

实施AHCA不会造成医保市场的波动，医保市场的稳定性基本没有变化。一方面，AHCA仍将对医疗保险购买者提供补贴，这将维持美国公民购买保险的需求；另一方面，AHCA的州立患者稳定基金（Patient and State Stability Fund，PSFF）也将给予各州补助，以降低参保人群的费用。

（四）对参保费用的影响

AHCA会在2020年之前增加个人参保者的平均保费，此后个人平均保费将降低。2018年和2019年，据美国国会预算办公室（CBO）估计，个人参保者的保费将比在ACA下高出15%和20%。这主要是因为ACA对个人不参保的强制性处罚规定将被废止，导致一部分健康的公民弃保。但从2020年开始，废除个人不参保的处罚导致的平均保费增加将被多种因素抵消，从而降低保费，这些因素包括PSSF将给予各州补助和更年轻公民参保等。CBO估计，到2026年个人参保者的平均保费将比在ACA下减少约10%。

（五）对公共卫生计划的影响

AHCA将中止用于基础公共卫生计划的资金，包括预防生物恐怖主义和疾病暴发的资金，以及提供免疫接种和心脏病筛查的资金。AHCA还将废除“预防和公共卫生基金”项目，该项目每年为美国疾病控制和预防中心（CDC）带来近10亿美元资金，约占CDC总预算的12%。如果AHCA最终成为法律，从2018年10月起，这些公共卫生费用将终止。这些资金中的很大一部分，约每年6.25亿美元，是直接提供给州和地方卫生部门的。如果资金流失，美国公民或将面临更大的疫苗可预防性疾病感染、食源性感染和医院感染的致命感染风险。预防基金的最大受益者之一是CDC的免疫接种计划，去年有3.24亿美元资金直接下拨到州和地方。

四、主流媒体评论

众议院通过AHCA后，西方主流媒体纷纷发表评论：

《纽约时报》称，AHCA将削减联邦预算赤字，但在十年之后，仍有2400万美国人没有健康保险。此外，AHCA对不同人群将造成不同的影响。一方面，该法案有利于无既往病史的中产阶级及高收入人群、不需要全面健康保险的人群、大企业雇主等，另一方面会对低收入人群、老年群体、有既往病史的人群等带来不利影响。

《华尔街日报》表示，尽管众议院通过了AHCA，但该法案在参议院的前景仍存较大的不确定性，或将被参议院重新修改。如果参议院改动较大，最终返回众议院可能不被通过。此外，该法案没有考虑实施的成本和将对美国医保覆盖造成的影响。

美国有线电视新闻网（CNN）认为，AHCA在参议院将面临一系列艰巨的挑战。

英国广播公司（BBC）称，尽管众议院通过了AHCA，特朗普获得了胜利，但该胜利并不会持续。未来AHCA的通过会面临更大的障碍。此外，AHCA艰难的推进过程，充分暴露了共和党内部的分歧。

路透社认为，众议院以微弱优势通过了AHCA，这是特朗普自1月份上任以来获得的最大胜利。但这场胜利可能非常短暂，因为AHCA在参议院将经历激烈辩论。

《金融时报》认为，众议院通过AHCA是特朗普在立法方面取得的首个大胜利，但AHCA在参议院的前景仍不确定。民主党称，AHCA会提高保费，使数以百万级的美国人丧失医疗保险。

《经济学家》认为，尽管众议院通过了AHCA，但该方案在参议院仍前景未卜。如果参议院改写了该法案，那么共和党可能再次选择放弃。

五、对特朗普医保法案的简要评析

（一）奥巴马和特朗普医改代表了不同阶层的利益

奥巴马医改的核心是帮助低收入的美国公民投保，实现医保全覆盖。为了实现这一目标，奥巴马医改法案强制所有人投保，要求企业雇主为员工提供医疗保险，禁止保险公司对有既有病史的公民拒保，扩大医保覆盖面所需支出以增税特别是对富裕阶层增税等方式筹集等。这些条款被认为是“劫富济贫”，不利于富裕阶层，引发了该阶层极大的不满。特朗普旨在废除奥巴马医改，推行新的医改法案，其实就是在给富裕阶层“松绑”。如废止强制要求公民购买医保，允许保险公司提高高龄投保人保费等，对弱势群体不利。因此，奥巴马医改和特朗普医改代表了不同阶层的利益，在一定程度上反映了美贫富阶层的对抗。

（二）特朗普医改法案恐“缩水”

特朗普上任首日便签署行政令冻结奥巴马医改法案，转而推行符合共和党人执政理念的AHCA，但过程并不顺利。AHCA在3月份提交国会表决前因无法在共和党内部获得足够支持而被迫撤回，使特朗普遭遇了上任后首个立法失败，对其打击甚大。为了使AHCA能在国会通过，特朗普不得不向众议院妥协，被迫对AHCA进行了修改，最显著的修改就是向有既往病史的美国公民提供80亿美元的条款。这意味着众议院通过的AHCA已“缩水”，同时也反映出特朗普已开始灵活调整其施政方案。

（三）特朗普医改法案最终落实仍面临挑战

特朗普医改法案经过众议院表决通过，获得了暂时的胜利。但不可否认的是，AHCA最终落实仍面临不小的挑战。首先，AHCA能否在参议院获得通过存在不确定性。一方面，共和党在参议院100个席位中占据52席，优势并不大，且共和党对AHCA存在较大的分歧；另一方面，参议院民主党对AHCA不支持，明确表示要对AHCA进行修改。其次，即使参议院通过AHCA，这一法案也极有可能是经过参议院修改的版本，返回众议院时仍有可能不被通过。

（责任编辑：李利华）

Major Content,Potential Impact and Mainstream Foreign Media Reviews of the American Health Care Act

Chen XiaPeng HuiLiu Yuanjie

On May 5,the U.S.House of Representatives voted to approve the American Health Care Act,suggesting that the process of repealing and replacing Obamacare has taken another step forward.This paper mainly introduces the background,main content,characteristics and potential impacts of American Health Care Act, and summarizes the comments of mainstream foreign media.

American Health Care Act;Affordable Care Act;Medicaid

F811.0

A

2096-1391（2017）06-0150-04