美国家庭医生制度对中国的启示

文/赵卫国

美国家庭医生制度对中国的启示

文/赵卫国

美国家庭医生服务模式健康持续发展，离不开国家相关制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本医疗保健服务的相关法律法规，完善的医学教育和家庭医生培训制度，以及相关的行业协会，并制定出严格的医生资质认证和行业规范。

当前国家所推行的家庭医生签约制度，对促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗医改模式和医疗资源下沉，提供国民基本医疗服务保障和健康维护是一项重大战略举措。

近50年来,在全科医生的基础上，美国已经建立了一套完善的家庭医生服务体系，家庭医生的概念深入人心，是美国医疗体系的中坚力量。大部分有医疗保险的患者都有自己固定的家庭医生，定期的年度体检和慢病随访基本上都可以通过预约由家庭医生完成，若遇有急性病情需要就医，也可以随时联系家庭医生得到及时处理或转诊。所以说，家庭医生在整体国民基本医疗服务保障和健康维护方面发挥着重要作用。

目前，临床医学逐渐向专科化和亚专科化趋势发展，其中所带来的后果之一，对大众基本医疗服务和健康维护投入不足。针对二战后医学亚专科化趋势，美国全科医学(Family Medicine)专业于1969年创建，旨在为美国所有社会阶层和地区的国民提供第一线全面性综合性连续性的基本医疗保健服务，包括急慢性疾病的诊治和预防性医疗保健服务以及倡导健康的生活方式。

一般而言，患者的就医需求大致分为五类：健康维护（如预防接种、年度体检、健康咨询、疾病筛查）；慢病管理；常见急性病症的诊疗；疑难疾病和重症疾病的诊疗；康复治疗和临终关怀。针对患者的需求，家庭医生、专科医生和医院分别承担着各自的职责。普通大众的健康维护、慢病管理及常见急性病症的治疗主要由家庭医生完成。随着国家经济发展和国民生活水平的提高，国民对健康维护和慢病管理愈加重视。美国一项基于10万人年龄在30～84岁的跟踪研究发现，良好的健康生活方式相对于心脏介入治疗，可以更好地防止或推迟心源性死亡。

美国家庭医生服务的特点

美国的家庭医生广义上称为“基本医疗服务提供者”（Primary Care Provider, PCP）,包括全科医生(Family Medicine)、普通内科医生(Internal Medicine)、老年医学科(Geriatrics)、儿科医生以及部分专科医生、(肾科、感染科、内分泌科等）等所有提供基本医疗保健服务的医务从业者。近年来，由于医生资源的短缺，医生助理(Physician Assistant,P A)、注册护士执业者(N u r s e practitioner, ARNP) 也不断加入基本医疗服务领域，作为家庭医生服务的一个重要补充。2015年统计数据，美国家庭医生大约24万人，占美国医生总人数32%，可见其重视程度，平均每10万人群即有127位家庭医生。

家庭医生服务的基石是以患者为中心建立一个持续的个体化的合约关系，并注重综合性医疗保健服务，这种合约关系是基于医患间相互信任。患者选择家庭医生相对比较灵活和自由，主要考虑医生的声誉和口碑，诊所交通是否便捷，另外，受到投保医疗保险公司医生网络覆盖的限制（network providers)。医生和患者之间的合约关系是否持久主要取决于患者的满意度。在美国，我们经常会遇到做医生的父辈退休后子承父业，继续提供合约患者的诊疗服务。如果患者不满意，可以随时更换自己的家庭医生，当然，这种情况并不多见。另外，美国还有一种类似会员制的家庭医生合约关系（premier care），经济状况富裕的患者每年支付家庭医生1万～2万美元，可以得到贵宾级别全天候医疗服务和照顾。

美国家庭医生诊所相对独立于各大医院，规模大小各异，分布于各大社区，覆盖面广，有单人诊所（Solo Clinic)、多人组合诊所（Group Clinic）、多学科复合诊所 (Multiple Specialty Clinic)。目前在美国,所有门诊患者中每五个患者即有一例是由全科医生完成的，大约每年有1.92亿人次的门诊量。无论单人诊所或是复合诊所，都有挂靠的医院，若有需要，可以及时有效地转诊。近年来，美国许多医院为了扩大患者源，大量收购合并私人医生诊所。

在美国，大众对家庭医生服务模式高度认同；除了年度体检慢病随访以外，若有急性病征发生，第一时间是联系其家庭医生。另外，完善的诊疗费用支付系统，包括政府医疗支付、商业保险和个人自付费用，对美国家庭医生服务模式的可持续发展提供保障。

美国家庭医生的工作内容包括：对所有不同年龄不同健康状况患者建立相互信任和持续的合约关系，强调家庭成员的重要性，对所有家庭成员提供医疗服务，对所有患者进行初次接诊治疗、疾病预防健康维护咨询、患者教育、疾病筛查、慢病管理、急性病患进行初步诊断与处理，对危重患者进行初步稳定处理和及时转诊，对疑难病症的转诊以及与其他专科的协调，对住院患者出院后随访，帮助患者充分利用社会资源。

一套完整的家庭医生服务体系

美国家庭医生具有以下3个职业特征。

综合性：患者常见慢性疾病的管理（如高血压、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性关节炎、慢性心力衰竭等）；患者常见急性病症的诊断及处理（如急性尿路感染、急性皮肤感染、急性呼吸道感染等）；患者特殊急性危症状况的应急处置及转诊转院。其中经过专门训练的全科医生可以处理常见儿科疾病和妇科疾病，甚至可以接生新生儿。

连续性：家庭医生组成的团队在患者连续性医疗服务中起到核心作用，这是由于患者和家庭医生建立一种长期的合约关系，家庭医生可以对其所管辖患者实行长期跟踪随访，确保患者健康维护、慢病管理的连续性。

协调性：建立与其他专科会诊转诊的对接机制，由家庭医生操作协调实现无缝对接。

由上可以看出，美国所建立的一套完整的家庭医生服务体系，包括：建立一个持续的个体化的医生与患者的合约关系，一支健全均质的家庭医生队伍及支持团队，分散在各个社区广泛覆盖的固定诊所和配套的诊疗设备，所有家庭医生所遵循的综合性连续性医疗服务规范，完善的专科医生和医院转诊通道，成熟的医疗保险支付体系以及全天候（24×7）应诊制度。

近年来，科技创新在家庭医生服务中亦得到不断发展和应用，比如共享电子病历、虚拟诊所、远程医疗、临床决策支持系统，穿戴设备在数据采集、数据分析以及在慢病管理中的应用，极大地提高了家庭医生的服务效率和覆盖面。

最后特别要强调的是，美国家庭医生服务模式健康持续发展，离不开国家相关制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本医疗保健服务的相关法律法规，完善的医学教育和家庭医生培训制度，以及相关的行业协会，包括美国全科医生协会（AAFP）、美国全科医生认证委员会（ABFM）等，并制定出严格的医生资质认证和行业规范。

对中国家庭医生签约制度的启示

目前，中国迫切需要建立一套完善合理的家庭医生制度，由相应的专业协会制定系统科学标准的家庭医生服务规范和诊疗指南，加快培养大批合格均质的家庭医生队伍，同时扩大和提高家庭医生培训师资队伍建设，从而为中国国民基本医疗服务保障、健康促进以及分级诊疗制度的推广提供最坚实的基础。针对条件贫乏的偏远地区，可以针对性培养一批能够提供基本医疗服务的医护人员，以满足当地居民的基本医疗需求。

同时，在国家层面出台相关扶持政策以确保家庭医生制度的落实和推广，在国民中大力倡导家庭医生服务理念和提升民众认同感；制定一套合理的服务费用支付体系以确保家庭医生服务健康持续发展；建立完善的社区诊所网络，多种形式办医，并开放高端收费以吸引高水平医生加入家庭医生行列；鼓励技术创新，推广信息技术包括互联网技术和人工智能以及临床决策支持系统在家庭医生服务中的应用，建立网上医学教育平台，普及大众医学宣教。

作者为美国西雅图瑞典医学中心内科

资深主管医师

编辑/本刊记者 徐书贤