慢性阻塞性肺疾病患者吸入制剂依从性调查

林佳媛 何乐 徐斌 程齐俭

慢性阻塞性肺疾病患者吸入制剂依从性调查

林佳媛1何乐1徐斌2程齐俭3

目的 调查慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者出院后使用吸入制剂的依从性情况及影响因素。方法 通过查询患者吸入剂处方信息结合电话随访问卷，对本院呼吸内科2013年1月-2015年6月收治的出院诊断为慢阻肺且医嘱长期使用吸入制剂的患者进行调查。结果 共收治了49例慢阻肺患者，纳入本研究的患者39例，其中46.2%(n=18)依从性好，53.8%(n=21例)依从性差。病程长短和急性发作次数(次/年)是影响吸入制剂依从性的相关因素。病程长(>10年)，急性加重次数多(≥2次/年)的患者依从性差(P<0.05)。患者依从性差的原因包括：缺乏对慢阻肺的认识，未及时复诊，遗忘配药，配药不便，觉得吸入制剂没效果，认为吸入制剂费用昂贵。结论 尽管患者在住院期间均进行过用药宣教，但结果提示收效并不理想。临床医生和药师应该采用积极的干预措施，提高患者长期规范用药依从性。

慢性阻塞性肺疾病；吸入剂；依从性

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种严重影响患者生命质量的常见病、慢性病，是一种以不完全可逆的气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[1]。吸入治疗被世界卫生组织(world health organization，WHO)和欧美推荐为慢阻肺的首选疗法，因为吸入给药起效快、安全性好、使用方便，适用于需进行长期治疗的患者[2]。近年临床研究表明，吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)联合长效β2-受体激动剂(long-acting beta2- agonist，LABA)可以减少慢阻肺急性加重的次数，提高生活质量[3]。而长效抗胆碱药(anticholinergics，LAMA)，能显著提高支气管扩张的效果、延长作用时间，有效改善患者夜间症状以及运动耐力[4]。但是慢阻肺患者多为中老年人，依从性欠佳，不仅影响患者疾病的控制，也不利于医生调整患者的用药方案。因此本研究以来自本郊区及周边乡镇的患者为研究对象，通过调研处方信息并结合电话随访问卷的方法，回顾性地调查患者吸入制剂治疗的依从性情况，调研内容涉及患者的基本信息，以及慢阻肺相关症状和用药情况，通过分析获得影响依从性的相关因素，为今后完善吸入制剂依从性的有效干预措施提供依据。

资料与方法

一、对象

纳入标准：① 符合GOLD(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)[5]诊断标准的患者。② 患者有正确理解力、无沟通障碍。③ 患者本人或家属有可以联系的途径，且自愿配合调查。排除标准：① 患有未获控制的其他系统合并症患者。② 有认知功能障碍，不能够正确地交流表达合作的患者。③ 无法配合吸入治疗的患者。2013年1月-2015年6月，我院呼吸内科总共收治了49例慢阻肺患者，根据纳入和排除标准，本研究共纳入患者39例，其中男37例，女2例。年龄53-89岁，平均(73.9±8.4)岁。根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)[6]中慢阻肺肺功能分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级7例，Ⅲ级13例，Ⅳ级12例，未行肺功能检查7例(无法耐受或配合检查等)。入选患者使用的吸入制剂包括：噻托溴铵粉吸入剂(18μg)、沙美特罗替卡松粉吸入剂(50μg/250μg)以及布地奈德福莫特罗粉吸入剂(80μg/4.5μg)。

二、方法

1 患者信息调研 ：① 调研慢阻肺患者所有的住院医嘱和门诊处方信息，查询并记录患者每次领取吸入制剂的领药日期、药品种类和数量以及用药剂量等，根据公式[7]。

计算患者使用吸入制剂的剂量依从性情况：剂量依从性>90%，则认为其剂量依从性好，反之则差。② 查阅患者住院期间病史，记录患者基本信息包括年龄、性别、学历，医疗费用支付方式等；患者疾病状况包括病程，急性加重次数(次/年)，平时相关症状(咳嗽咳痰、胸闷气促等)以及呼吸困难评价等级(采用mMRC[6]评估)等；患者用药情况包括入院前是否有使用过吸入制剂等，吸入制剂方案(ICS+LABA、LAMA单独使用或联合使用)等。

2 用药依从性随访问卷： 本研究采用随访问卷，由经过培训的研究人员电话联系，讲明调查意图，对患者或了解患者情况的家属进行提问。调查问卷主要涉及以下几方面的内容：① 患者用药情况：平时常用的吸入制剂品种、用药方法和剂量(是否每天使用无间断，每天吸入次数，每次吸入剂量等)；患者平时就诊和配药的医院(本院或外院)以及配药的时间间隔等。详细记录上述问题回答，再结合剂量依从性公式获得患者全面的依从性情况。② 患者现阶段慢阻肺症状(包括咳嗽咳痰，胸闷气急)，呼吸困难评价等级(采用mMRC 评估)。③ 对不遵医嘱的患者，询问其未能规律用药的原因。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。采用Fisher检验进行单因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

39例患者中18例依从性好，其中5例(27.8%)患者在本院规律就诊配药，4例(22.2%)患者住院前未规律配药，住院后规律配药，1例(5.6%)患者医保和自费方式交替规律配药，8例(44.4%)患者在外院规律就诊配药；其余21例依从性差。纳入本研究39例患者依从性情况比较(见表1)，其中21例患者依从性差的原因分布(见表2)。

讨 论

一、患者吸入制剂依从性相关因素

表1 慢阻肺患者用药依从性情况比较(n=39)

表2 慢阻肺患者依从性欠佳的原因(n=21)

本研究中的患者的年龄、性别、学历，医疗费用支付方式等对吸入制剂依从性无明显影响(P>0.05)。有文献报道[8,9]学历高的慢阻肺患者具备更多医学常识，对疾病的认识能力更强从而依从性好，而学历低患者因看不懂说明书或缺乏用药知识而依从性差；另有文献[10]提示服药依从性与学历高低呈反比，学历高的患者通过各种渠道如报刊、媒体获得保健知识，对疾病及药品知识的理解各异，因此常选择自主停药、依从性较差，而学历低的患者对疾病、药品了解机会较少，相对依从性较高。可见学历对依从性的影响存在争议，尚未统一定论。

患者症状(如咳嗽咳痰、胸闷气促等)以及mMRC分级的改善同样对吸入制剂依从性无明显影响(P>0.05)。而病程≤10年，慢阻肺急性加重次数<2次/年的患者吸入制剂依从性明显好于病程>10年，慢阻肺急性加重次数≥2次/年的患者(P<0.05)。有文献提示病程长、治疗时间长易使患者依从性降低[8]。这与本研究结果相近，分析原因可能是病程长，急性发作次数频繁导致患者日常生活质量水平较差，治疗时间长但达不到预期的缓解作用极有可能影响患者对治疗的信心，从而导致此类患者的依从性欠佳。可见，病程长短和急性发作次数是影响吸入制剂依从性的相关因素。

用药方面，患者住院前是否已经使用过吸入制剂，以及患者出院后单独用药(LABA+ICS或LAMA)还是联合用药(LABA+ICS和LAMA)对于用药依从性无明显影响(P>0.05)。此外，噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂以及布地奈德福莫特罗粉吸入剂虽装置不同、使用方法也不同，但药物品种并不对依从性产生影响(P>0.05)。

此外，纳入研究的患者均在住院期间接受过关于吸入制剂装置使用方法等内容的反复宣教，同时出院小结中注明长期规律用药(包括药名、剂量和注意事项等)，但研究中仅10%(4例)患者出院后做到规律用药。可见用药宣教有助于提高依从性，但是仅在住院期间的宣教作用有限，需要出院后长期随访来干预用药。院外教育有利于患者进一步掌握吸入制剂使用方法，提高用药依从性[11]。

二、患者依从性差的原因分布

缺乏对疾病认识和认为吸入制剂没效果的患者各占33.3%和9.5%。对于这些患者不仅需要反复宣教，还可通过宣传册或者定期开展相关讲座，纠正患者错误的观念，让患者认识到稳定期治疗以减轻当前症状和降低未来风险为主，只有坚持长期、持续、规范的治疗，才能达到治疗目的。

未及时复诊配药以及各种原因遗忘配药的患者各占19.0%和14.3%。此类患者对疾病未引起足够重视，且部分老年患者理解力、记忆力均有不同程度的下降，出院后若缺少指导和督促难以达到正确规律用药的目的，需要额外干预。因此这些患者有必要定期进行电话提醒或者动员家属提醒等方式督促患者以提高用药依从性。

配药不便和认为吸入制剂昂贵的患者各占14.3%和9.5%。慢阻肺是慢性疾病，药品是否易得到以及经济因素可能影响患者依从性。对于改善此类患者依从性，无法单凭个别医院干预，需要医疗卫生体制的改革完善，例如常用吸入制剂纳入基本药物目录，降低价格，利于缓解患者经济压力；社区卫生服务机构吸入制剂在药房上架，方便患者配药。

三、随访干预措施

医师针对性地给予患者及家属普及疾病知识，同时临床药师帮助患者了解常用吸入制剂的特点、正确的用法及如何减少不良反应等内容，并且可通过定期电话随访，追踪患者用药情况，定期提醒及时复诊。此外，参考本调查结果对患者随访可进行分层管理，针对病程长、急性发作次数多的患者，应加强干预措施的力度如增加用药宣教的次数，缩短随访的周期等，以及动员家属督促等。除病区患者外，对于门诊患者可建立用药登记档案，进行长期随访干预，关注患者用药状况；此外，社区卫生服务机构也可与二、三级医院合作，借鉴随访模式对本辖区患者的依从性进行干预，有利于减少随访病例的缺失。

四、本研究的难点和不足

本研究难点在于部分病例的缺失(如外来流动人口随访难度高)。本研究不足：因受限于随访时间短和样本量较小，为保障统计结果可靠，仅采用了Fisher确切概率法进行单因素分析，将来考虑收集更多病例进行分层分析和多因素分析，发现更多的影响因素及其相互作用；此外，医嘱和处方信息并不能完全反映真实用药情况，因此有待寻找具有可行性的、可评价依从性更客观的指标。此外，本研究病例除住院宣教和出院小结标注用药相关事项外，并未给予出院后的其他干预措施，因此未评估干预措施的有效性，而随访干预措施值得借鉴，利于为开展前瞻性研究提供线索。

综上所述，笔者对2013年1月-2015年6月入住我院呼吸内科的慢阻肺患者用药依从性进行回顾性调研，尽管所有患者在住院期间均进行过反复宣教，但结果提示收效并不理想。而一些前瞻性研究也提示对 慢阻肺 患者进行规范化的药学服务，是可改善患者的用药依从性、提高满意度，改善患者的健康状况[12-13]，提示长期干预措施值得借鉴，特别需要关注病程>10年，急性加重次数≥2次/年的患者。

[1] 乔翠霞,李素云.慢性阻塞性肺疾病的流行病学研究现状[J].中国老年学杂志, 2010,30(11):1618-1620.

[2] 舒宏,崔一民,侯曙光.肺部吸入给药制剂及临床应用[J].临床药物治疗杂志,2014,2(2):18-24.

[3] 王成,杨皑岚,田陆云.吸入性糖皮质激素单用或联合吸入性长效beta2-肾上腺素能受体激动剂在慢阻肺治疗中的进展[J].中国老年学杂志,2010,30(23):3597-3600.

[4] 田成艳,赵静,刘秋云等.电话随访在慢性阻塞性肺疾病患者家庭应用噻托溴铵吸入剂中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2013,19(27):3339-3342.

[5] VESTBO J, HURD SS, AGUST AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013,187(4):347-365

[6] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[7] 查仲玲,张 玉.药物利用研究[J].药物流行病学杂志,1996,5(2):112-117.

[8] 吴红霞,范秋霞.慢性阻塞性肺疾病病人用药依从性影响因素分析[J].护理研究, 2010,24(14):1247-1248.

[9] 张苗,王诗童,凌云等.262例慢性阻塞性肺疾病病人服药依从性调查分析[J].护理研究,2012,26(28):2608-2609.

[10] 邓仁丽,朱明兰,崔伟等.城乡慢性阻塞性肺疾病患者社区康复依从性的差异研究[J].中国全科医学, 2012,15(22):2598-2600.

[11] 马庆阳,周 捷.临床药师在吸入制剂用药教育实践的体会[J].医学信息,2014，27(9):8.

[12] 马海明,凡炼炼,朱昆等.药学服务对慢性阻塞性肺疾病患者健康状况的影响[J].实用药物与临床, 2014,17(11):1459-1461.

[13] 严郁,徐珽,蒋学华.药师开展药学服务与老年慢性阻塞性肺疾病患者依从性和满意度的相关性研究[J]. 中国药业, 2014,23(11):74-76.

Investigation on adherence to inhaled medication among patients with chronic obstructive pulmonary disease

LINJia-yuan,HELe,XUBin,CHENGQi-jian.

DepartmentofPharmacy,RuiJinHospitalNorth,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai201801,China

Objective To investigate the factors associated with adherence to inhaled medications among discharged patients with COPD. Methods Those patients with COPD discharged from respiratory ward and prescribed long-acting inhaled medications from January 2013 to June 2015 were investigated by prescription information and telephone questionnaire. Results 39 patients included in the study from 49 hospitalized patients with COPD, 46.2% (n=18) were with higher adherence while 53.8% (n=21) were with lower adherence. The factors associated with adherence were course of disease and frequency of exacerbations. Longer course of disease (>10 years) and higher frequency of exacerbations (≥2 per year) were associated with lower adherence (P<0.05). Lower adherence was associated with lack of knowledge of COPD, delayed return visit, forgetting prescription, unavailable for prescription, considering inhaled medications ineffective or expensive. Conclusion Although all inpatients were repeatedly educated, the results showed unsatisfactory. Physicians and pharmacists should intervene to improve adherence to inhaled medications.

chronic obstructive pulmonary diseases; inhaled medications; adherence

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.022

上海申康医院发展中心慢性病综合防治项目(No SHDC12012305)

1. 201801 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院北院药剂科 2. 200025 上海，上海市交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 3. 201801 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院北院呼吸内科

程齐俭，E-mail：chengqijian@aliyun.com

2016-11-23]