慢性阻塞性肺疾病评估测试方法的比较研究

殷晓娜 宋卫东，2

慢性阻塞性肺疾病评估测试方法的比较研究

殷晓娜1宋卫东1，2

目的 运用慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)评估测试量表(CAT)、改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC)、肺功能及既往1年急性加重次数四种方式分别对慢阻肺患者的症状及未来急性加重风险进行评估，对其结果进行比较，并探讨不同方法评估的灵敏性。方法 对284例慢阻肺患者进行调查，研究内容包括患者的一般情况、CAT评分、mMRC分级、既往1年急性加重次数和肺功能测定结果，并对结果进行统计学分析。结果 284例病人，其中93例病人CAT评分≥10和mMRC<2,7例病人CAT<10和mMRC≥2;其中45例病人FEV1%≥50%和既往1年急性加重次数≥2，65例病人FEV1%<50%和既往1年急性加重次数<2；慢阻肺CAT评分与mMRC分级两种症状评估方法具有正相关和一般的一致性(r=0.828,P<0.01;Kappa系数分别为0.384，0.291,P=0.000)。然而CAT评分的灵敏性(96.73%)高于mMRC(56.54%)；既往1年急性加重次数与肺功能两种未来风险预测方法之间具有负相关及一般的一致性(r=-0.547,P<0.01;Kappa系数分别为0.393，0.324，P=0.000)。其中肺功能对风险评估的灵敏性(78.16%)高于急性加重的次数(68.45%)。结论 CAT评分相对于mMRC分级其涵盖内容更丰富，对慢阻肺的症状评估其准确性及灵敏性更高；在对慢阻肺未来急性加重风险评估中，肺功能优于既往急性加重的次数，可准确的反映患者病情严重程度。

慢性阻塞性肺疾病；CAT评分；mMRC分级；急性加重；肺功能

慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关。其严重危害人类健康的常见病、多发病，病死率较高，估计至2020年，慢阻肺将位居全球死亡原因的第三位，给患者及其家庭、社会带来沉重的经济负担[1-2]。随着慢阻肺指南逐渐完善，其诊治也越来越规范化。肺功能检查仍是诊断慢阻肺的金标准，但不能全面反映疾病的临床特点及未来风险，因此需综合性指标来评估疾病对患者健康状况的影响。

2015年GOLD指南中提出采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)、慢阻肺疾病患者自我评估测试(CAT)问卷、肺功能、既往1年急性加重次数等不同评价系统，对疾病严重程度及未来加重风险进行评估[3]。其中CAT评分是一种多维的评估方法，它通过咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、心理等8个方面综合性的监测患者的健康状况，其每个问题均有很强的针对性，而mMRC仅适用于有呼吸困难症状的患者[4-5]。肺功能及既往1年急性加重的次数作为预估未来风险的方法，其高风险意味着气流受限程度为Ⅲ、Ⅳ级，或既往1年急性加重次数>=2次或因急性加重住院>=1次。气流受限程度为Ⅰ、Ⅱ级，或既往1年急性加重次数<2次或因急性加重住院<1次则提示低风险[3]。

在慢阻肺的临床实践过程中，这些方法的应用各有优缺点，哪一种方法对于其症状的评估或风险预测更准确、更敏感，这是本课题的研究目的。

资料与方法

一、一般资料

随机选取2015年1月至2016年7月期间北京大学深圳医院呼吸内科住院及门诊明确诊断为慢阻肺疾病的患者284例，收集内容包括一般资料、肺功能测定结果、CAT评分、mMRC分级情况。

入选标准：能耐受肺功能检查，具备完整肺功能资料，符合吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)<70%或FEV1占预计值的百分比<80%的条件，符合慢阻肺的诊断；能读写中文，无沟通障碍，可独立完成问卷调查。

排除标准：不能耐受肺功能检查患者、支气管哮喘患者、精神障碍患者、不能独立完成症状问卷调查、其他需治疗的慢性呼吸系统疾病患者、排除严重心血管系统、神经系统疾病的患者。

二、方法

1 肺功能检测:由本院肺功能室同一位医师进行，使用同一个规格的支气管扩张剂。应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。

Ⅰ级：轻度气流受限 FEV1占预计值≥80%；Ⅱ级：中度气流受限FEV1占预计值50%-79%；Ⅲ级：重度气流受限 FEV1占预计值30%-49%；Ⅳ级：极重度气流受限 FEV1占预计值<30%。

2 CAT评分：通过与患者面对面的问卷调查，从有无咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上1层楼有无气喘、能否做家务、出门有无信心、睡眠质量、精力情况等8个方面进行询问，其严重程度用0-5数字进行表示。各项目评分相加得总分，分值为0-40分，≤10分为轻度影响；11-20分为中度影响；21-30分为重度影响；31-40为极重度影响。

3 mMRC分级：通过问卷调查，对其呼吸困难程度进行评分，0级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难；1级：在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短；2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3级：在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气；4级：因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时出现呼吸困难。

三、 统计学方法

结 果

本研究中共284例患者，按照2015年GOLD指南中的综合评估分组，可分为4组，分别为A组 症状少、低风险；B组 症状多、低风险；C组 症状少、高风险；D组 症状多、高风险；根据症状评估，A组55例(占19.37%)，B组68例(23.94%)，C组15例(5.3%)，D组146例(51.41%)，各组的年龄、性别之间差异无统计学意义(P>0.05)；各组的CAT评分、mMRC分级、既往急性加重次数之间差异有统计学意义(P<0.05)。284例中，其中93例CAT评分≥10和mMRC<2,7例CAT<10和mMRC≥2;CAT评分>10和mMRC≥2，两者差异有统计学意义(P<0.05)。CAT评分在症状评估中其灵敏性高于mMRC,达96.73%；且两者呈正相关，仅存在一般的一致性。(r=0.0.828,P<0.01;Kappa系数分别为0.384，0.291，P=0.000)。(见表2、3)。

根据未来风险预测评估，A组43例(占15.14%)，B组53例(占18.66%)，C组37例(13.03%)，D组169例(59.51%)，各组的年龄、性别之间差异无统计学意义(P>0.05)；各组的CAT评分、mMRC分级、既往急性加重次数之间差异有统计学意义(P<0.05)。284例其中45例FEV1%≥50%和既往1年急性加重次数≥2，65例FEV1%<50%和既往1年急性加重次数<2；FEV1%<50%和既往1年中急性加重次数≥2两者差异无统计学意义(P>0.05)。肺功能在未来急性加重风险评估中其灵敏性高于既往1年中急性加重次数，达78.16%，且两者呈负相关，仅存在一般的一致性(r=-0.547,P<0.01;Kappa系数分别为0.393、0.324，P=0.000)。(见表1、4)。

表1 不同风险分组的慢阻肺患者一般情况

*代表t检验，△为卡方检验

表2 不同症状严重程度分组下的慢阻肺患者的一般情况

*代表t检验，△为卡方检验

表3 CAT评分和mMRC分组症状评估的比较

△CAT≥10灵敏性：207/(207+7)；*mMRC≥2灵敏性：121/(121+93); CAT≥10与mMRC≥2之间比较X2=111.44,P=0.000。

表4 肺功能和既往1年急性加重次数未来风险评估的比较

△FEV1%<50%灵敏性：161/(161+45)；*急性加重≥2灵敏性：141/(141+65); FEV1%<50%与急性加重≥2之间比较X2=75,P=0.210。

讨 论

慢阻肺患者具有不同的肺及肺外的表现，存在明显的异质性。既往采用肺功能评价患者病情严重程度，往往出现其与生活质量不符的现象。因此目前普遍认为，肺功能不能全面反映疾病的复杂性，不能单独作为评估患者健康状况的指标。如在诊疗过程中，会发现部分病人的症状较重，严重影响生活质量，但FEV1%值较高；部分患者症状较轻，对生活质量影响较小，但FEV1%值较低。因此GOLD指南提出综合评估的方法，根据患者的症状水平、未来急性加重风险将其分别分为A、B、C、D四组，全面反映疾病的特点及患者的健康状况。在GOLD指南中提出CAT评分或mMRC分级来评价病情严重程度，用肺功能或既往1年急性加重次数来反映未来风险。

大多数研究[6-7]均表明CAT、mMRC能较好地反映患者的健康状况水平，两者之间具有一定的相关性，但不提倡同时使用，哪一种方法灵敏性高，更适用于临床，需要进一步的探讨。本文研究发现，GOLD指南中提出的CAT评分与mMRC分级两种症状评估方法是呈正相关的，即CAT评分越高，mMRC分级越高；同时在以两种方法分别对慢阻肺患者进行A、B、C、D分组时，两组Kappa系数呈一般一致性。其中284例病人中100例患者是不一致的，93例病人CAT评分≥10和mMRC<2,7例病人CAT<10和mMRC≥2；CAT评分比mMRC在症状严重程度评估上灵敏性高，达96.73%。CAT与mMRC一致性不高的原因可能是两者评分系统内容不一致，加之患者对评分选项理解的不同，主观意识较强。mMRC仅适用于活动情况下表现为呼吸困难的患者，单用于呼吸困难的量化，而CAT评分是个多维化的评价方法，从8个方面综合评估，除了呼吸困难，还包括咳嗽、咳痰，胸闷、心理等方面[8-9]。因此临床上更建议使用CAT反映患者健康状况，其比mMRC更能全面地评估患者的日常生活及身心健康，其对慢阻肺的恶化及预后也更敏感[10]。

慢阻肺是病死率较高的疾病，其未来急性加重风险的预估对疾病的管理、降低死亡率、减少合并症至关重要。相关研究表明[11-12]，急性加重风险与慢阻肺患者的病情严重程度、生活质量、经济负担、医院住院率、肺功能密切相关，通过早期评估，早期干预，及时调整治疗方案，可极大地改善患者的生活质量。本研究结果显示在慢阻肺综合评估过程中采用肺功能或既往急性加重次数对风险评估，两种呈负相关，即肺功能越差，既往急性加重次数越多；两者Kappa系数仅一般一致性，284例病人中有110例是不一致的，其中45例病人FEV1%≥50%和既往1年急性加重次数≥2，65例病人FEV1%<50%和既往1年急性加重次数<2，但依然把它们纳入高风险组，这种分类方式是不合理的；在这两项研究中，肺功能是具体明确的，而急性加重的定义并不明确，它包括需要住院、需要抗生素或口服激素，定义广泛，对分组具有一定的偏倚，造成两者一致性不高。通过比较两种评估方法结果显示肺功能在预测慢阻肺风险方面其灵敏性高于既往1年中急性加重次数，达78.16%。与相关研究结果一致[10]。

综上所述，在慢阻肺症状评估方面，可以优先选择CAT评分，其灵敏性高于mMRC分级，其能准确的反映病情的严重程度、生活质量，还能间接地加强医生与患者之间的沟通；在未来风险预测方面，肺功能在慢阻肺急性加重未来风险评估中也明显优于既往1年急性加重的次数。通过结合不同评估方法，准确地反映疾病的特点及患者的健康水平，对及时干预治疗，降低疾病死亡率至关重要。由于本研究样本数量较少，范围局限于门诊与住院部，导致分组的差异，结论是否能够推广还需要大样本，大范围的研究。

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Comparison of applications of the assessment methods of patients with COPD

YINXiao-na,SONGWei-dong.

theSecondClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230031,China

Objective To evaluate the risks and results and to investigate the sensitivity by applying COPD assessment test (CAT), modified British medical research council (mMRC) scale, lung function tests and the exacerbation times during one year of patients with COPD. Methods A total of 284 patients with COPD were selected to collect their general information, the times of exacerbation during past year, CAT score, mMRC grade and results of lung function tests. The results were conducted by statistical method. Results 284 patients included 93 cases had a CAT score≥10 and an mMRC grade ≤1, 7 cases had a CAT score <10 and an mMRC grade≥2. 65 patients had a predicted forced expiratory volume in one second (FEV1%) <50% with less than twice acute exacerbation, while 45 patients had a predicted FEV1%≥50% with twice or more acute exacerbation. The score of CAT in COPD was positively correlated with mMRC, and general consistency between each other (r=0.828,P<0.01; Kappa 0.384, 0.291,P=0.000). CAT was more sensitive than mMRC in evaluating symptoms of COPD, with a sensitivity of 96.73%. The sensitivity of mMRC was 56.54%. The pulmonary function was negatively correlated with the real number of AECOPD, and general consistency between each other (r=-0.547,P<0.01; Kappa 0.393, 0.324,P=0.000). Their lung function was more sensitive than the real number of AECOPD events recorded in predicting the risk of AECOPD in future, and its sensitivity was 78.16%, while the sensitivity of the real number of AECOPD events was 68.45%. Conclusion The CAT score contains more rich contents than mMRC classification, its accuracy and sensitivity is higher than mMRC in symptoms of evaluation. The lung function classification is better than the real number of acute exacerbation in past year, and it can accurately reflect the severity of COPD.

chronic obstructive pulmonary disease; CAT score; mMRC classification; acute exacerbation; pulmonary function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.019

1. 230031 安徽 合肥，安徽医科大学第二临床学院 2. 518035 广东 深圳，北京大学深圳医院

宋卫东，Email：songwd123@126.com

2016-10-21]