食管-胃底静脉曲张破裂出血补液控制的临床实用量化指标观察与分析

郭继军 于 波 孙海英 龙跃辉 孙书裕 孙小艳

（辽宁省丹东市第一医院消化内科，辽宁 丹东 118000）

食管-胃底静脉曲张破裂出血补液控制的临床实用量化指标观察与分析

郭继军 于 波 孙海英 龙跃辉 孙书裕 孙小艳

（辽宁省丹东市第一医院消化内科，辽宁 丹东 118000）

目的分析探讨食管-胃底静脉曲张破裂出血补液速度及补液量的临床特点及其控制的临床实用量化指标。方法回顾性分析268例食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料，按活动性出血情况下补液过程中舒张压、中心静脉压的临床监测结果，将其中170例以中心静脉压6 cm H2O为界分为2组，比较其48 h内止血效果。另98例因监测结果波动较大不列为分析讨论对象。结果较低一组48 h内出血停止者82例，达84.53%，其舒张压低于60 mm Hg累计总时为86.31%；较高一组48 h内出血停止者46例，占63.51%，其舒张压低于60 mm Hg累计总时间18.23%。结论①食管-胃底静脉曲张破裂出血时控制补液速度、补液量的临床实用量化指标为中心静脉压、舒张压。心率可作为参考。②中心静脉压控制在较低水平时，止血成功率高，应以不超过正常值下限为宜。③舒张压与中心静脉压呈正相关，其临床应用简便、实用、快捷，结合中心静脉压，可及时准确判断补液情况，应以不高于正常值下限为宜。

食管-胃底静脉曲张破裂；出血补液量；补液速度；中心静脉压

补液量及速度调整所依据的诸多指标中，最重要的是血压和心率，必要时监测中心静脉压。血压回升、心率下降常表示补液有效。补液不足，休克难以纠正；补液过量、过快会导致心脏负荷过重、甚至心力衰竭[1]。食管-胃底静脉曲张破裂出血常导致失血性休克，临床病死率较高，其补液量及补液速度遵循上述一般原则及方法，但有一定的特殊性：应避免门静脉压升高使得出血不易控制；收缩压、心率受诸多因素影响，应以舒张压、中心静脉压作为补液调整的指标。实际工作中，快速补液抗休克治疗的同时尽量保持血压、中心静脉压维持在正常较低值，以避免门静脉压力过高不利于止血。笔者分析我科2008年1月至2015年1月收治的170例食管胃底静脉曲张破裂出血患者的资料，分析报道如下。

表1 两组48 h内出血缓解、未缓解、死亡对比[n（%）]

1 资料与方法

1.1 临床资料：我科自2008年1月至2015年1月收治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血170例。男128例，女42例；年龄38～86岁；均为肝硬化患者，其中病毒性肝炎后肝硬化122例，酒精性肝硬化41例，其他病因肝硬化7例。其中伴有低蛋白血症者136例，大量腹水者108例，肝性脑病者92例，并发原发性肝癌者32例，心功能不全者22例，呼吸功能不全者8例，肾功能不全者12例。食管静脉曲张破裂出血者136例，胃底静脉曲张破裂出血31例，食管及胃底均有曲张静脉破裂出血者3例。首次出血者96例，非首次出血者74例。并发血压下降、心率加快者142例，其中休克99例。实施急诊胃镜检查及镜下止血91例。

1.2 诊断依据：有呕血、便血临床症状。呕吐物为咖啡样物、血凝块或鲜血。黑便、柏油样黑便或鲜血便。大便潜血试验阳性，有肝硬化临床诊断化依据。急诊或择期胃镜检查确诊食管-胃底静脉曲张破裂，无其他出血病因。48 h内停止出血的依据：中心静脉压、舒张压、心率稳定；周围循环衰竭纠正；停止呕血，便血量及便次逐次减少；开始排尿；尿素氮不再升高；综合判断贫血不再加重。

1.3 治疗方法：所有患者均要求绝对卧床休息、禁食。给予补充血容量、抗休克。以奥曲肽首剂100 μg静脉注射，继以25～50 μg/h持续静滴。静脉滴注奥美拉唑（洛赛克）40 mg，每12 h一次。必要时予8 mg去甲肾上腺素加入100 mL生理盐水每4 h口服40 mL，或凝血酶500 U每4 h口服。根据情况予应用其他止血药物，必要时输血。药物治疗无效可根据情况行急诊胃镜检查明确病因、视情况实施胃镜下止血治疗。

1.4 研究方法：统计分析出血48 h内舒张压、中心静脉压、心率的临床监测结果，以中心静脉压6 cm H2O为界分为2组，中心静脉压保持在6 cm H2O以上者列为一组，共73例，命名为较高一组；48 h内中心静脉压在6 cm H2O以下者共97例，称为较低一组。比较其48 h内止血效果。

1.5 统计学方法：两组所得数据应用SPSS 11.0统计软件分析，数据以均数±标准差（x-±s）表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 在48 h内，较高一组中出血缓解例数及比率明显低于较低一组，出血未缓解者及死亡例数及比率明显高于较低一组，见表1。

2.2 较低一组舒张压低于60 mm Hg累计总时为86.31%；较高一组舒张压低于60 mm Hg累计总时间18.23%。两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组48 h内出血停止比例分别为63.1%、84.53%，平均73.77%。

3 讨 论

3.1 食管-胃底静脉曲张破裂出血是急诊、消化科常见急症。在急救过程中，往往密切关注快速、大量补液及输血制品，容易忽略补液过多过快所导致的门静脉压力的升高。在实际工作中常常可以见到有效血容量迅速恢复以后，患者仍然反复呕血及便血，呈现“快补快出”的现象。这是因为补液过多过快、或门静脉压未得到有效降低所致。若既能有效纠正休克，而又同时避免补液过多过快导致门静脉压力过高，则需要科学的临床控制指标——补液量及速度控制的量化指标。

3.2 失血性休克病情监测的主要参考指标是血压、心率及周围循环状态。食管-胃底静脉曲张破裂出血导致的循环衰竭及失血性休克有其特殊性：心率受诸多因素影响，如持续静脉注射奥曲肽会导致心率减慢[2]，这已成为许多临床医师的共识。收缩压受心率、心排血量影响较大，大量腹水会影响心肺功能，从而影响到心率、收缩压；大量失血导致患者高度紧张、贫血、应激状态等明显影响生命体征，心率、收缩压改变明显，故心率、收缩压不宜作为食管-胃底静脉曲张破裂出血时补液的监测指标。

补液量、补液速度直接影响中心静脉压、舒张压，而中心静脉压、舒张压与门静脉压力正相关。故食管-胃底静脉曲张破裂出血时控制补液速度、补液量的临床实用量化指标应为中心静脉压、舒张压。在休克未纠正时，心率、收缩压可作为参考指标。

3.3 食管-胃底静脉曲张破出血的根本原因是门静脉高压，止血治疗的主要措施是降低门静脉压。分析结果表明，由于奥曲肽的临床应用，使得该病的临床治疗效果明显改善，48 h内出血停止比例平均达73.77%，远较前改善。奥曲肽可明显减少门静脉及其侧支循环血流量，从而降低门静脉及其侧支压力，达到有效止血目的[3]。由此可见，降低门静脉压力可有效止血。

中心静脉压可间接反应门静脉压，控制中心静脉压即可有效控制门静脉压力。上述统计分析结果表明，中心静脉压控制在较低水平时，止血成功率高，病死率较低，应以不超过正常值下限为宜。

上述统计结果表明，总体上舒张压与中心静脉压呈正相关，可较准确反应补液情况。相对于中心静脉压，其临床应用简便、实用、快捷、可随时测量。舒张压相对于收缩压较少受到受心率、心排血量影响，可反应静脉压，其临床意义类似于中心静脉压，应以不高于正常值下限为宜。

3.4 受多方面因素影响。上述结论尚需进一步探讨，希望广大同仁积极参与，早日提出统一的、明确的、权威性的指导性意见，规范食管-胃底静脉曲张破裂出血补液的治疗程序，改善预后、减少病死率。

[1]何海玲,黄敏,罗和生.限制性液体复苏在急性上消化道出血致失血性休克中的临床应用[J].内科急危重症杂志,2012,18(1):39-40.

[2]朱辉,刘玮,韩香.奥曲肽治疗上消化道出血研究进展[J].武警后勤学院学报:医学版,2011,20(1):76-78.

[3]曲春和.奥曲肽治疗消化道出血100例疗效观察[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(2):41-42.

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1671-8194（2017）04-0158-02