皮下脂肪厚度检测对低分子肝素钠皮下注射出血的影响

蔡惠琼

广东省中山市陈星海医院妇科，广东中山 528415

随着国内外医疗技术的飞速发展，低分子肝素钠作为一种全新的一线抗凝药物[1]，已被广泛的应用于临床，成为近年来颇受好评的抗凝药物之一。它属于抗凝血酶Ⅲ依赖性凝血酶抑制剂，主要用于治疗急性深部静脉血栓、不稳定型心绞痛以及血液透析时预防血凝块形成等[2]。与普通肝素相比具有更好的临床抗凝效果，但由于其注射方式不当，可能会产生不同程度的皮肤不良反应，如皮下出血，注射部位的瘀点瘀斑以及血肿坏死等[3-4]，从而导致患者身心不适，影响药物吸收，增加患者压力与负担，对医患环境造成不良影响。尤其是皮下出血导致的注射部位血肿疼痛等是降低患者依从率的重要原因。本研究旨在分析皮下出血的相关因素，探讨低分子肝素钠皮下注射出血与患者皮下脂肪厚度的关系，以期降低皮下出血的发生率，更好的服务于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院自2013年1月～2016年1月期间复发性流产和术后血液异常患者共60例，均给予精确深部皮下注射低分子肝素钠，研究注射后皮下出血的发生情况。将患者随机分为按压3min组和按压4min组，分组经医院伦理委员会通过。按压3min组年龄28～37岁，平均（30.1±5.8）岁；皮下脂肪厚度：＜30mm 14例，≥30mm 16例。按压4min组年龄27～37岁，平均（29.7±6.5）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）注射治疗前患者血常规及凝血常规无明显异常，肝肾功能无明显异常。（2）治疗前未用过其他抗凝剂。（3）采用低分子肝素钠皮下注射75mg/d，每日2次，连续使用3d以上。（4）患者各方面依从性较好。

1.3 方法

1.3.1 皮下脂肪厚度的测量 采用B超机来测量。由专人操作，采用迈瑞DC-6彩色超声诊断仪进行检测。内脏脂肪厚度及腹部皮下脂肪厚度检测：患者取仰卧位，探头频率3.5～5.0MHz，将探头置于脐上1cm，测量从腹直肌内缘到大动脉前壁的距离，受检者屏住呼吸时冻结图像，以排除呼吸和腹壁紧张度的影响。将探头水平移至右侧腹直肌外缘处，测量腹直肌外缘到皮肤深层间的脂肪层厚度[5-6]。记录每个患者的皮下脂肪厚度，同时测量每个患者的体重并记录。

1.3.2 注射方法 垂直注射法。选用临床上实际应用的低分子肝素注射液（齐鲁制药有限公司，H20000096）进行操作，注射者用左手的拇指与食指以大约5cm的距离同时轻轻提起腹壁皮肤[7]。右手持针，迅速将针头垂直刺入，由于患者性别、年龄、体重等个体存在差异，腹部皮下脂肪组织存在不同的厚度，根据测得的每个患者的皮下脂肪厚度，及时调整并确定适宜的进针深度，保证药液的顺利注入，记录下每个患者的进针深度。注射部位为脐部，采用轮换注射的方式，分别在脐四周各距5cm（脐周1cm外）的范围内，划分腹部为4个象限进行轮换注射，这样既减轻了患者痛苦，又可以使药液充分吸收，防止发生累积，严禁在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射[8]。

1.3.3 按压方法 给患者注射完毕后，先立即拔出针头再迅速用消毒棉签按压止血，此方法可以在一定程度上减轻皮肤的划伤及患者的疼痛感。依据按压时间，将患者分为按压3min组与按压4min组，记录患者的皮下出血情况。

1.4 统计学方法

本研究中所得数据均采用统计软件SPSS20.O进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，采用 t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮下出血与未出血患者皮下脂肪厚度和体重比较

按压3min组未出血患者脂肪厚度、体重水平均明显高于出血患者，按压4min组未出血患者脂肪厚度高于出血患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者中皮下出血与未出血患者的皮下脂肪厚度和体重比较（x ± s）

2.2 按压3min组患者不同皮下脂肪厚度的出血情况

按压3min组患者中，皮下脂肪厚度≥30mm患者出血几率低于皮下脂肪厚度＜30mm，未出血几率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

低分子量肝素钠是由肝素（SH）分离或降解而来，它是一种新型的抗凝药物。与肝素比较，其抗凝作用强，半衰期长，且出血危险性更小，对部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）的影响也更小[9-10]。由于具有这些明显的优势，低分子肝素钠在临床上得到广泛而有效的应用，如用于预防复发性流产和妇科术后血液异常引起的深静脉血栓，不稳定性心绞痛及冠心病性心肌梗死的治疗，另有体外循环和血液透析等[11-12]。用于预防复发性先兆流产的机制是稀释血液的粘稠度，加快血流，增加胎盘的血流量，治疗其他疾病的其作用机制为：通过与抗凝血酶Ⅲ结合，加强抗凝血酶Ⅲ对某些凝血因子的灭活而起抗凝作用[13]。

表2 按压3min组患者不同皮下脂肪厚度的出血情况比较[n（%）]

低分子肝素钠虽具有如此多优点，但其注射后的效果与不良反应等仍然比较依赖于注射者的专业素养与操作熟练程度。值得关注的是，若在注射过程中不注意规范操作，可破坏局部毛细血管壁，引起其破裂，形成腹壁皮下出血甚至皮下血肿[14]，导致患者疼痛不适，影响药物的吸收并给患者带来不良的情绪反应。所以在注射过程中，哪些因素将影响甚至造成皮下出血，是值得我们去研究的，从而尽可能地减少创伤、减轻痛苦、提高治疗效果。

有研究表明腹部可作为皮下注射部位的首选[15]，因其皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少，可减少皮下出血的发生。但是由于性别、年龄等个体差异，腹部皮下组织存在不同的厚度。

由本研究结果可见，按压4min组不同腹部皮下脂肪厚度与出血与否之间并无统计学意义（P＞0.05）。相反，按压3min组两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步控制变量统计分析发现，按压3min组皮下脂肪较薄的患者更易有出血倾向，皮下脂肪厚的患者则相反。且由表2结果，按压3min组和4min组出血患者其腹部皮下脂肪厚度均＜30mm，由此可知腹部皮下脂肪厚度＜30mm的患者注射后应至少压迫4min，腹部皮下脂肪厚度≥30mm的患者注射后压迫时间3min即可。

综上，腹部皮下脂肪厚度是影响低分子肝素钠注射后皮下出血与否的因素之一，皮下脂肪薄者注射部位易出血，皮下脂肪厚者不易出血，在注射过程中应根据腹部皮下脂肪厚度采取相应的按压时间。减少注射后的皮下出血，减轻患者的痛苦，促进和谐医患关系的构建。

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