产后尿潴留高危因素及防治进展

石翠霞 马乐

一、概述

产后尿潴留是产后常见的并发症，指产后不能完全排空膀胱，膀胱过度充盈。因目前产后尿潴留的诊断标准不统一，所报道的发病率不一，0.05%～37%[1]。严格定义上讲，产后尿潴留有显性与隐性两种，显性尿潴留是指自娩后6小时或剖宫产术后尿管拔出后6小时不能自行排尿者；隐性尿潴留是指自行排尿后超声监测或导尿管导出残余尿量>150 ml[2-5]。根据Yip等[2]调查显示，显性尿潴留发生率为4.9%，隐性尿潴留发生率为9.7%，因隐性尿潴留症状不明显，常常被忽视。有人提出产后尿潴留是一种自限性疾病，不须给予处理。但是有关研究表明，宫内积血因膀胱过度充盈而排出受阻，影响子宫收缩，导致阴道出血增多，增加感染风险，且膀胱过度充盈可致膀胱神经功能障碍、逼尿肌收缩乏力及产褥期排尿功能障碍，可能会对膀胱功能造成远期影响[6-7]。根据Mulder等[3]调查统计，在自然分娩的患者中，有47%的患者残余尿量≥150 ml，而其中有26%的≥250 ml，其中7%的≥500 ml，隐性尿潴留对膀胱功能的远期影响尚待临床进一步研究证实。

二、辅助检查

导尿法既是诊断也是治疗，为测定膀胱残余尿量最准确方法，但属侵入性手段，可能会给产妇带来不适，且增加泌尿系感染风险；B超法为最常用、易被患者接受的检查方法。由于受子宫大小的影响，膀胱容量测定仪对产后膀胱内残余尿量测定的准确性尚有争议[1]。目前多数学者认为，产褥期应准确评估膀胱内残余尿量，但是超声检测膀胱内残余尿量作为产后常规检查进行推广普及的临床价值尚有争议。

三、产后尿潴留的病因分析

Liang等[8]分析小鼠孕期及产后的膀胱的研究发现，产后尿潴留的发生与血浆孕激素水平的变化及膀胱平滑肌细胞神经生长因子、微囊及微囊蛋白的异常表达相关。膀胱是储存尿液的器官，成人尿容量一般为300～500 ml，膀胱的神经有内脏神经所支配，交感神经兴奋时膀胱逼尿肌松弛，同时尿道括约肌收缩，从而抑制排尿发生；当副交感神经兴奋时尿道括约肌松弛，逼尿肌收缩，促进排尿，其中副交感神经在分娩过程受损伤，可导致尿潴留的发生[9]。孕期随孕周增加增大的子宫逐渐将膀胱向前上方推出盆腔，尿道逐渐被延长。同时，妊娠期分泌的黄体酮及松弛素，对膀胱逼尿肌也起到一定抑制作用。产时胎先露对膀胱长时间压迫，造成膀胱黏膜及三角区充血水肿，尿液排出阻力相应增加，排尿困难。产后由于腹壁松弛，腹压下降，膀胱壁的牵张感受器敏感性下降，延迟排尿。受妊娠及分娩生理变化的影响，产妇产后均有潜在尿潴留倾向，但大量临床研究发现部分独立危险因素与尿潴留的发生密切相关。

1.分娩镇痛：分娩镇痛在临床上逐渐普及，椎管内阻滞是目前分娩镇痛的首选方法[10]，该方法是将低浓度、小剂量的麻醉药注入硬膜外腔，对排尿中枢有抑制作用，可使膀胱逼尿肌和尿道内括约肌暂时性失去功能[11]，对排尿反射不敏感，膀胱过度伸展，伸缩能力下降，导致尿潴留[12]。另一方面，分娩镇痛会轻度延长第二产程[10]，局部麻醉药可引起骨盆和盆底肌肉松弛，可能会干扰胎儿下降过程中的旋转，感觉阻滞使产妇对宫缩无精准的判断，失去向下屏气用力的主动性，腹部肌肉松弛也会减弱产妇娩出胎儿的力量，从而延长第二产程时间，进一步加重膀胱尿道黏膜充血水肿及增加阴道器械助产的概率。

2.分娩方式：分娩方式主要包括自然阴道分娩、阴道手术助产及剖宫产术。目前关于产后尿潴留在剖宫产及阴道分娩中发生率高低，尚有争议。有研究表明，剖腹产的产后尿潴留发生率高于阴道分娩,剖宫产后发生PUR的概率是145%倍于阴道分娩[13]。其原因可能由于剖宫产术中手术操作对邻近组织过度牵拉、术后组织水肿使患者感到疼痛，术中麻醉药物及术后镇痛药物引起膀胱平滑肌无力、尿道括约肌痉挛[14]，且剖宫产术前常规留置尿管，膀胱长时间处于空虚状态，膀胱肌张力消失，均可至排尿不畅[15]。但Al-Mandeel等[16]对204例经阴道分娩和48例剖宫产的初产妇进行统计分析，发现经阴道分娩比剖宫产组尿潴留发病率高。阴道手术助产过程中可能损伤子宫骶韧带两侧的副交感神经、骨盆神经和阴部神经，致使逼尿肌和膀胱内括约肌功能失调，其次器械助产可导致局部组织水肿或血肿，可造成机械性阻塞[17]。Mulder等[18]、Kekre等[5]研究也报道手术助产与产后尿潴留的发生有明显的相关性。但目前尚不能说明手术助产是产后尿潴留的独立危险因素，因手术助产常常合并产程延长、分娩镇痛或会阴侧切，这些因素同时也是尿潴留的危险因素。

3.会阴侧切：Cavkaytar等[19]研究发现，会阴严重裂伤及会阴侧切患者产后尿潴留的发病率明显较高，Mulder等[3]、Oh等[20]研究均指出，会阴侧切是产后尿潴留的独立危险因素，其中Oh等[20]研究认为，会阴正中切开比会阴侧切的尿潴留的发病率低。一方面，会阴侧切的产妇的产程较长，胎先露长时间的压迫致骨盆神经麻痹及膀胱三角区与尿道内口黏膜水肿充血；另一方面，产妇产后会阴裂伤或侧切造成会阴创伤性疼痛，同时产妇因过分焦虑惧怕伤口裂开不敢用力排尿，导致产妇产生排尿心理障碍，使支配膀胱的神经功能发生紊乱，反射性地引起膀胱括约肌痉挛，最终促进产后尿潴留的发生[14]。

4.产程时间：产程过长已被多位学者研究证实是产后尿潴留的较为突出的危险因素之一，产程过长，胎头长时间压迫膀胱，膀胱三角区及尿道内口黏膜充血水肿，会阴部及周围组织水肿，导致膀胱过度伸展，影响膀胱的收缩功能，进一步增加了产后尿潴留的发病机会。在神经学方面，胎头下降长时间压迫周围神经，同时子宫反复收缩拉伸神经，使骨盆神经的传入通路和副交感通路造成损伤，影响正常排尿。Kekre等[5]、Cavkaytar等[19]研究亦发现，总产程超过700 min的产妇更易发生产后尿潴留。

5.药物作用：妊娠期高血压、重度子痫前期或子痫的产妇，产前或产时应用大量的解痉及镇静药，如安定、硫酸镁、莨菪类药物等，该类药物有降低膀胱张力和收缩功能的作用，亦可导致尿潴留[21]。

6.精神心理因素：产妇于在陌生的病房环境内、在有较多的患者家属陪伴下等情况下，容易产生一种焦躁或窘迫的心理，部分产妇尤其是初产妇缺乏分娩的基本常识，过分的紧张和焦虑，对排尿产生畏惧，担心会阴伤口疼痛或裂开而不敢用力排尿，延长排尿时间，又会使支配膀胱的神经功能紊乱，反射地引起膀胱肌痉挛，增加排尿困难，从而导致尿潴留。

四、临床处理措施

1.诱导排尿法：(1)听流水声，利用条件反射使患者产生尿意，促使排尿。(2)温水冲洗会阴，用40～45 ℃温水冲洗会阴部，以刺激尿道周围神经感受器而促进排尿。(3)热敷法，用40～45 ℃温水，浸湿的毛巾敷于尾骶部，或敷于膀胱区，利用热力使松弛的腹肌收缩，通过增加腹压来促进排尿。(4)熏蒸法，在盆内放置1000～2000 ml的沸水，使产妇会阴部处于热水上方约10 cm处，热的水蒸气可以刺激尿道周围神经的感受器，从而促进患者产生尿意促进排尿。(5)按摩法：将手置于产妇下腹部膀胱膨隆处。向左右轻轻按摩10～20次，再用手掌自患者膀胱底部向下推移按压，按压1～3 min尿液即可排出。

2.低频电刺激：低频电刺激是一种新型的物理治疗手段，具有操作简单、无创无痛、安全性高等特点。电刺激是通过电流刺激盆底的神经或肌肉，使其产生规律性收缩运动，增强盆底肌力，加速神经轴突再生，促进神经兴奋和传导，改善神经反射。电刺激还可以改善盆腔组织的血液循环，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛，从而有助于排尿。另外，低频电刺激可以释放内啡肽，起到局部麻醉镇痛作用，使腹部及盆底肌肉充分放松，有助于排尿[22-24]。马喆等[22]分别对产后尿潴留患者采用电刺激治疗尿潴留效果显著。因为不同患者产后尿潴留类型及程度不同、肌电图的改变不同、每个个体治疗需求有所不同，因此，建议电刺激治疗应遵循个体化原则，不同患者根据其病情及需求设定相应的电刺激治疗参数[23]。电刺激治疗不仅有利于增强阴道分娩后尿潴留的治疗效果，且可以促进产后子宫复旧、乳汁的分泌、促进产后盆底功能恢复、预防压力性尿失禁发生的作用[24]，值得临床进一步推广。

3.药物治疗：(1)新斯的明，新斯的明是乙酰胆碱酯酶抑制剂，注射新斯的明后可发挥拟胆碱作用，激动膀胱逼尿肌上的M受体，使逼尿肌收缩，促进排尿。临床常用方法为肌肉注射0.5～1 mg，一般15～20 min即可见效。杨桂芹等[25]临床研究认为，新斯的明足三里穴位注射对改善患者症状的效果要优于肌肉注射，但其临床疗效仍须进一步临床验证。邹丹等[26]通过对比新斯的明穴位注射与肌肉注射术后尿潴留疗效的Meta分析也证实了该观点。有哮喘病史、心动过速的患者禁用。(2)开塞露灌肠法，人体排尿反射、排便反射的初级中枢均在脊髓的腰骶段，直肠内注入开塞露后，诱发排便反射同时反射性的触发排尿反射引起膀胱逼尿肌收缩，膀胱括约肌松弛，使尿液顺利排出，类似生理性排尿，疗效显著高于新斯的明[27]。李玉华[28]研究认为，开塞露联合新斯的明穴位注射治疗效果显著，并且明显优于开塞露或新斯的明的单一治疗效果，值得临床推广。(3)α-受体阻滞剂，盐酸特拉唑嗪是选择性肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞膀胱颈等处的α1受体，松弛平滑肌，缓解膀胱颈痉挛梗阻。王骞等[29]研究显示，低频脉冲联合特拉唑嗪治疗尿潴留疗效显著，但用药期间应嘱产妇平卧于床，注意监测血压及不良反应，因缺乏该药物对新生儿使用的安全数据，所以用药期间要暂停哺乳。特拉唑嗪常用于前列腺增生的治疗，用于产后尿潴留的大数据临床研究报道相对较少，其临床治疗有效率及满意度需进一步临床验证。

4.针灸治疗：针灸治疗尿潴留的原则为温补肾阳，补益中气，通调水道。针灸对膀胱功能障碍有明显的良性调节作用，临床治疗方法有多种方式，包括针刺疗法、电针疗法、针灸结合疗法等。针灸治疗产后尿潴留有明显疗效，但因方式方法不同及患者病情不同，治疗效果亦有明显的个体差异，由于目前各研究疗效评定标准不统一，因此，决定了疗程因人而异[30]。

5.导尿术：在经过上述治疗无效或膀胱极度膨胀，除外存在机械性尿路梗阻的情况下，应及时行尿管插管，以减少产后出血及避免膀胱破裂的发生。导尿的治疗效果是肯定的，但间歇性导尿还是留置导尿以及尿管留置时间目前国内外尚无统一标准，国外有研究认为，间歇导尿细菌感染风险较留置尿管低[31]，但可能会增加每次插管过程中的疼痛。而留置尿管时间过长增加尿路感染风险，Lee等[32]通过2年回顾性分析尿路感染的危险因素发现，尿管留置时间超过6 d，尿路感染风险将增加7倍。若留置时间过短，膀胱功能尚未恢复，拔管后需再次置管，增加尿道黏膜损伤。国内有临床研究认为，应根据患者有无自主排尿史及膀胱内潴留尿量判断尿管留置时间，无自主排尿史尿量在800 ml以下时可以给予一次性导尿，尿量在800 ml以上或者有自主排尿史的患者常规留置尿管12 h，如12 h后行排尿试验阴性可相应延长时间至24～36 h[33]，在膀胱充盈尿意强烈的情况下拔导尿管是拔除尿管的最佳时机。冯彦等[34]将尿潴留患者分为实验组和对照组，分别给予应急导尿和留置导尿两种治疗方案，结果发现应急导尿可以减少尿路感染的发生，但在排尿正常和残余尿量方面差异无统计学意义。

五、预防

1.加强围生期保健：嘱孕妇在孕期适当多运动，妊娠28周后可指导产妇进行盆底肌肉锻炼，产妇取仰卧位，双腿屈曲并稍分开，可通过吸气后收缩肛门3～5 s，然后呼气放松肌肉，收缩和放松肛门的肌肉反复进行，每日3次，每次收缩100～200次。陈文玲等[35]研究结果显示，孕期通过盆底肌肉功能锻炼的产妇在产后尿潴留、产后排尿时间及盆底肌张力测定方面明显优于未经盆底肌肉锻炼的产妇，说明了孕期盆底功能锻炼的必要性以及对预防产后尿潴留发生的作用。钟苑仪等[36]对产后患者指导盆底肌肉功能锻炼的研究显示，产后盆底肌功能训练可以有效地预防产后尿潴留的发生，促进产后康复，值得临床进一步推广，在无禁忌证情况下，应积极鼓励孕妇参加规律有效的盆底肌肉锻炼。

2.临产后尽量减少不必要的阴道检查和反复导尿，积极预防及处理各种原因造成的产程延长及滞产，纠正难产因素；产程中严密观察患者膀胱充盈状况，督促、协助产妇排尿，接产前检查膀胱是否充盈，使膀胱排空，避免受损。

3.产前或产后应对产妇进行及时有效地知识宣教，告知产妇第一次排尿的重要性和尿潴留的危害性，解除其怕疼痛或会阴部切口裂开的顾虑。

综上所述，影响产后尿潴留的高危因素较多，临床护理及监护应得到重视，针对高危因素的作用机理，要做好预防性干预，对已经发生尿潴留的产妇要积极采取相应的治疗措施。低频电刺激治疗以其操作简单、安全无创伤、效果显著，且还可以促进产后盆底功能恢复、预防压力性尿失禁的特点，值得临床进一步推广。

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