负压封闭引流结合闭式灌洗引流治疗骨科创伤感染

陈 登，梅海龙，谢金元

·经验交流·

负压封闭引流结合闭式灌洗引流治疗骨科创伤感染

Vacuum sealing drainage combined with closed continuous douche in the treatment of traumatic infection in orthopedics

陈 登，梅海龙，谢金元

对2014年9月～2015年4月收治的15例骨科创伤感染患者采取负压封闭引流(VSD)结合闭式灌洗引流治疗。除1例怀疑结核感染外，其余14例通过该种方式治愈。对骨科创伤后深部感染采用VSD结合闭式灌洗引流治疗有效，能减轻患者痛苦。

创伤感染； VSD； 灌洗引流

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.021

负压封闭引流(VSD)的发明及临床应用使骨科医师对骨科创伤感染的处理更加得心应手，近年来被广泛应用于临床[1]。笔者科室2014年9月～2015年4月收治15例创伤后感染的难治性患者，通过彻底清创后应用闭式灌洗引流结合VSD进行治疗，其中1例怀疑结核感染转上级医院就诊，其余14例均获得治愈。

临床资料

1 一般资料 本组共15例，男性10例，女性5例；年龄36～55岁，平均44.7岁。其中开放性股骨骨折外固定术后感染4例，大腿部开放性创伤术后感染2例，大腿软组织开放性创伤后感染3例，闭合性股骨骨折术后感染1例，胫腓骨开放性骨折外固定术后感染1例，小腿后侧软组织开放性创伤后感染4例。由于术前使用抗生素会导致培养结果异常，所有患者入院前均要求停用抗生素2周以上[2]，并定期门诊换药、观察。

2 方法

2.1 术前准备 入院后完善全身体格检查和各项理化检查，评估全身状况，必要时行MRI排查是否存在异物，消除患者紧张情绪。处理合并疾病，选择适宜时间手术。术前控制血压在150/95mmHg以下，血糖在9mmol/L以下，营养不良的患者术前补充营养，纠正贫血，力争将患者在术前调整到最佳状态，术前行细菌培养+药敏，待结果回报后手术，术中应用抗生素(一般在术中取完培养后应用根据术前培养及药敏结果选择的敏感抗生素1次，如培养为阴性则经验性选用抗生素，手术时间>3h时术中再追加1次)。

2.2 手术方法 常规于局部窦道处美兰注射，沿染色的部位逐层切开，完全显露病灶，彻底清理窦道内及周围病变的组织，反复用大量生理盐水、过氧化氢冲洗创面，活力碘浸泡创面，更换器械及手套，再次用大量生理盐水、过氧化氢冲洗创面。于创面内置入灌洗管1根(外接灌洗液)、硅胶引流管1根(远端于创面远端穿出置于创面外)，逐层闭合创面，然后外用VSD覆盖创面，封闭接负压引流，将清除的组织送细菌培养及药敏、结核菌涂片及病理检查。

2.3 术后处理 术后持续灌洗负压引流，每日经灌注滴管滴入抗生素溶液2 000～3 000mL，持续VSD负压引流，保持压力在-150～-450mmHg，全身应用抗生素，抗生素均根据细菌培养及药敏结果选择，且均为不同种类，并根据药敏结果调整。5～7d更换VSD负压引流，直至引流液清亮后拔出灌洗管(一般7～14d)，继续行VSD负压引流，创面内引流液逐渐减少至再无明显引流液时更换VSD并拔出引流片，再持续负压引流5d后拆除。

3 结果 术前细菌培养结果情况：大肠埃希菌生长3例；阴沟肠杆菌生长2例；鲍曼不动杆菌生长1例；表皮葡萄球菌生长5例，其中1例为多重耐药；耐甲氧西林(MRSA阳性)金黄色葡萄球菌生长1例；培养结果阴性3例，其中1例患者结核菌涂片疑似结核，术后培养结果与术前培养结果均一致。根据上述培养结果分别选用1种敏感抗生素进行全身抗感染治疗，选用1种敏感抗生素经滴管持续滴入，MRSA阳性的患者所使用抗生素为万古霉素，其他培养为阴性的患者选择三代头孢全身用药，庆大霉素加入灌洗液中局部用药。所有患者抗生素使用时间为6周[2]。所有15例通过3～4个周期的人工负压引流治疗后，除1例术前及术后培养阴性但结核菌涂片检查疑似为结核感染转上级医院外，其余患者感染创面均全部获得痊愈，总有效率93.3%，并且随访6～12个月无复发。

讨 论

创伤后出现创面感染与创伤程度、污染程度、创伤后清创时间、患者自身免疫情况及医护人员的处理等情况有关，一旦创面感染，将增加患者痛苦和精神负担，常规治疗需定期换药，根据渗出的情况甚至每天要多次更换敷料，这往往既增加了医务工作者的工作量，同时也增加了患者再感染的风险。

骨科创伤感染的治疗也一直是一个难点，传统的外科治疗方法包括创面切开清创引流或者闭式灌洗引流。随着技

术的革新，VSD技术是治疗骨科创伤及感染的新型方式，主要原理是利用高分子材料作为引流管和创面的中介，使负压可以对创面产生治疗作用，为局部的创面提供了一个封闭、负压的环境，将局部创面与外界分开，减少再次污染的发生，同时能缩短患者的治疗时间[3]，减轻患者痛苦和医务工作者的工作量。临床研究[3-6]指出，使用VSD治疗骨科创伤感染有显著效果，并且在换药次数、创面愈合时间、住院时间等方面较常规清创治疗有显著疗效，并具有统计学意义。但是目前部分学者[4-6]使用VSD治疗感染创面时是将VSD 材料直接填充在创面底部确保无死腔，这样在更换VSD或进行下一步处理时必须再次打开创面，感染创面清创后出血往往较多，容易产生凝血块，有时会堵塞VSD的引流管，造成引流不畅，特别是清创早期，如果完全堵塞就必须更换VSD，甚至需反复多次手术。而对于深部创面，在感染得到控制后，为了避免取出VSD材料时创面底部再次出现死腔，需部分植入VSD材料，于创面内以负压使深部创面贴合封闭，对于患者来说要遭受多次的手术，增加患者痛苦及精神负担。而本研究改进的VSD结合闭式灌洗引流的方法既可以保持创面的持续冲洗，同时又有利于引流，患者无需再次手术取出VSD填充物，减少患者的痛苦，也减少了使用VSD引流不畅的发生。为保证治疗效果，创面应彻底清创、止血，治疗过程中发现漏气需要及时用半透膜封闭，保持足够的负压。

本组15例经VSD结合闭式灌洗引流治疗，14例获得痊愈，但这种方法在大样本病例中治疗效果如何还需进一步临床观察。

综上，VSD结合闭式灌洗引流对于骨科创伤感染的治疗有效，能减轻患者痛苦。

[1] 高洁,刘婷.VSD治疗30例骨科创伤感染的临床疗效探析[J].现代诊断与治疗,2013,6(13):3042-3024.

[2] Hindle P，Davidson E，Biant LC．Septic arthritis of the knee：the use and effect of antibiotics prior to diagnostic aspiration[J].Ann R Coll Surg Engl，2012，94(5)：351-355．

[3] Timmers MS,Graafland N,Bernards AT,et al.Negative pressure wound treatment with polyvinyl alcohol foam and polyhexanide antiseptic solution instillation in posttraumatic osteomyelitis[J].Wound Repair Regen,2009,17(2):278-286.

[4] 杨鹏，魏双胜.VSD治疗36例骨科创伤感染的临床疗效观察[J].中国现代医生，2015,7(21):51-56.

[5] 张金年.VSD治疗骨科创伤感染的临床疗效观察[J].中国医药指南,2014,12(24):50-52

[6] 朱大海，张晋杰.VSD技术在脊柱后路手术后早期感染治疗中的应用[J].中国实用医药,2013,8(26):122-124.

(本文编辑： 黄小英)

448000 湖北，荆门市第一人民医院

1009-4237(2017)04-0300-02

R 64

B

2016-05-04；

2016-06-20)