肝脏局灶性病变消融治疗的研究进展

严 静，徐苏琴，严高武，胡 兰 综述,杨汉丰△ 审校

(1.川北医学院附属医院放射科，四川南充 637000；2.四川省遂宁市中心医院放射影像科 629000)

肝脏局灶性病变消融治疗的研究进展

严 静1，徐苏琴1，严高武2，胡 兰1综述,杨汉丰1△审校

(1.川北医学院附属医院放射科，四川南充 637000；2.四川省遂宁市中心医院放射影像科 629000)

肝脏局灶性病变；消融；进展

近年来，随着医学影像学技术的不断发展，肝脏局灶性病变(FLLs)特别是小肝癌和一些具有恶性化倾向的良性局灶性病变的早期检出率明显提高，使更多患者可以得到治愈的机会[1-2]。当前对于能够施行手术治疗(开腹、腹腔镜或机器人辅助下)的FLLs多实施肝脏部分切除术，但其创伤仍然较大，术后并发症发生率高且不易控制。消融治疗以其微创、安全、局部控制满意的独特优点正被越来越多的临床医生和患者所接受，已成为许多患者有效的替代方式，从而在临床上得到了广泛应用。本文旨在对以射频消融、微波消融等为代表的局部消融技术进行综述，以提高认识及运用水平。

1 射频消融

射频消融属于物理热消融技术，早在1990年，射频消融就被首次使用。其原理是在影像设备引导下，经皮肤将消融电极准确刺入病变部位，通过射频在电极针周围产生正负离子振荡导致局部高温(90～120 ℃)，肿瘤组织发生凝固坏死和灭活。

外科手术切除是很多肝癌患者的首选治疗方法，尤其是在疾病的早期阶段。在世界范围内，肝功能储备良好的患者术后5年生存率大于50%，手术病死率低至0.0%～6.4%[3]。有学者对经射频消融治疗和手术切除的早期肝癌患者的治疗结果进行比较，消融组第1、3、5年总体生存率分别为94.2%、82.6%和67.5%，手术切除组分别为90.1%、65.0%和55.1%(P=0.038)，经射频消融和肝脏切除的患者总体生存率并无明显区别，对于小于或等于3 cm的早期肝癌可以首选射频消融[4]。朱晓峰等[5]报道了广州市3 所医院近5 年采用肝切除、原位肝移植及射频消融治疗的1 198 例原发性肝癌患者，结果显示射频消融治疗的3年存活率及复发率均优于肝切除。

肝血管瘤是肝脏最常见的良性占位性病变，在过去很长一段时间内，主要采取外科手术切除。Zhang等[6]治疗了66例有症状的肝血管瘤患者，其中32例行腹腔镜射频消融，另34例行传统开放手术，腹腔镜射频消融组手术时间明显缩短(138 minvs. 201 min,P<0.01)，出血少(P<0.01)，术后疼痛显著减低，无严重并发症或病死率。作为一种新的微创治疗方法，腹腔镜下射频消融对有症状的肝血管瘤患者是一种与开放手术切除一样安全和有效的方法。

肝脏局灶性结节增生(FNH)是一种少见的肝脏良性病变。2010年Hedayati等[7]报道1例有肝脏肿块并伴有持续加重的右上腹痛的女性患者，经皮活检证实为局灶性结节增生，在行射频消融治疗后症状显著缓解。2013年刘俊等[8]对18例FNH患者行超声引导下射频消融治疗，经过1～3年随访，无严重并发症，取得了良好疗效。

射频消融具有微创、几乎没有术后腹腔粘连的独特优点，能为后续治疗提供良好的条件。射频消融的并发症如腹腔内出血、严重感染、胆道损伤等发生率较低，病灶局部控制令人满意，对小肝癌近期疗效可与手术切除相媲美。但消融治疗后肿瘤复发率较高仍然是困扰消融发展的难题，因此，必须保证充分的消融边界，包括在消融过程中，向病灶内注水或无水乙醇，通过液体的扩散增加消融范围；应用更大范围的消融电极；重叠技术或多针消融等。

2 微波消融

微波消融也是常用的热消融方法，其原理是利用高频微波(通常为900～2 500 MHz)产生交变电场，快速振荡电场中的极性分子,产生对组织的热效应，使蛋白质因高温脱水变性、发生凝固性坏死。Xu等[9]研究经皮微波消融和腹腔镜切除术对肝癌患者的治疗效果，经皮微波消融组患者的手术情况明显优于腹腔镜切除术组(P<0.05)。微波消融组并发症发生率为6.67%，明显低于腹腔镜切除术组(P<0.05)。两组患者的总复发率和1～3年生存率均差异无统计学意义(P>0.05)。经皮微波消融和腹腔镜切除术治疗肝癌均有良好的远期疗效。但经皮微波消融治疗侵袭性较低，可降低并发症的发生率，改善肝癌的预后。另一项回顾性研究对微波消融和射频消融的长期效果做了对比，微波组26例，射频消融组47例，两种治疗方法的5年总体生存率和5年无癌生存率差异无统计学意义(P>0.05)[10]。Tang等[11]总结了46例在超声引导经皮微波治疗肝血管瘤患者的临床资料，瘤体总计47枚，平均直径(6.3±1.4)cm(5.0～0.6 cm)，完全消融率为91.5%(43/47)。

肝腺瘤是较少见的肝脏良性肿瘤，不仅有破裂出血的倾向，而且还具有恶变潜能。因此，一经确诊无论其有无症状，均应尽早治疗。Smolock等[12]用微波消融治疗6例肝腺瘤患者，瘤体总计12枚，平均直径(2.7±2.0)cm。初步治疗有效性和局部肿瘤控制率为100.0%。该研究认为，微波消融治疗肝腺瘤是一种安全可行的方式。但目前国内尚少见此类报道。

微波消融具有如下优点：(1)热效率高，肝脏具有丰富的血流供应，血流会很快散热，即“热沉效应”，微波升温快，抗热沉效应好；(2)消融范围比较大，适合不邻近危险脏器的较大病灶；(3)操作简便，微波电极不需要负极板，术中不必反复的打开和回收电极。微波消融最常见的并发症是出血，其他并发症包括门静脉血栓形成、胆漏、胆汁瘤等。

随着微波消融技术的不断普及，临床工作对微波消融的要求也越来越高。高性能水冷微波消融天线产生空间电磁场的边界，不再是不稳定和未知的，从而能使消融灶的范围达到与预期一致的效果[13]。

3 氩氦刀冷冻消融

冷冻消融利用超低温作用于肿瘤,通过复合性组织变性而造成组织破坏。应用冷冻装置将高压氩气传递给针尖，当探针冷却时，周围组织也通过对流和传导迅速冷冻至-140～-170 ℃[14]。10～15 min后，氦气体通过探针，引起探针和相邻组织解冻、升温。这种冷冻和解冻过程会导致直接和间接的细胞损伤。

大部分经皮冷冻消融肝细胞癌的研究在中国进行，其他国家经验较少。Chen等[15]经皮冷冻治疗76例不可切除的肝癌病灶和76例复发性病灶，在不可切除组1年和3年生存率分别为81.4%和60.3%，无瘤生存率分别为67.6%和20.8%；复发性肝癌组1年和3年生存率分别为70.2%和28.8%，无瘤生存率分别为53.8%和7.7%；总体并发症发生率低(12.1%)，无围术期死亡。冷冻消融的优势在于产生的毁损面积较大、冷冻冰球形成的过程可视化[16]、治疗过程中痛苦小。缺点包括损伤血管凝血机制引起大出血、冷休克等严重并发症。应用套管针技术进行冷冻消融，在术后拔出冷冻针的同时应用止血绫填塞外套管可减少出血的发生。Yang等[17]在治疗300例肝癌患者中，严重并发症的发生率为6.3%，主要包括冷冻反应综合征(6例)、出血(5例)、胃出血(4例)、肝脓肿(1例)、肠外瘘(1例)和肝功能衰竭(2例)。目前冷冻消融并发症的发生率不一，常与治疗经验尚不成熟有关。但其有效消融面积大，靶区清晰可辨，作为一项有发展潜力的局部消融技术，有望在未来得到更多应用。

4 乙醇消融

乙醇消融是化学消融中最常用的一种方式，通过局部注射无水乙醇使组织细胞发生凝固性坏死；组织的微循环血栓形成，也会导致局部缺血，达到消融的目的。与先进的治疗方法如射频、微波相比，乙醇消融因费用较低、操作简单、方便反复进行的特点，在发展中国家仍具有一定的实用性。

在一项研究中晚期肝癌的治疗中，47例患者接受经皮乙醇消融术，1～3年生存率分别为89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47)[18]。由于乙醇弥散的不可控性和对个体应该给予的剂量难以判断，乙醇消融主要适用于肿瘤直径小于2～3 cm的小肝癌,对较大肝癌效果不理想。在对肝脏良性病变治疗方面，有学者对48例肝脏单纯性囊肿患者行CT引导下乙醇硬化治疗，取得了较好效果[19]。总的来说，乙醇消融有局限性，乙醇在病灶内不能精确均匀的分布，因此有坏死不全的可能，较大病灶需反复多次治疗；但瘤内无水乙醇注射与肝动脉导管化疗栓塞术联合应用疗效明显高于单纯乙醇消融治疗。乙醇消融的并发症除与其他消融治疗并发症一样外，还有胆管注入、患者中毒等。

5 高强度聚焦超声消融

高强度聚焦超声是20世纪80年代后发展的一种非侵入性体外适形治疗肿瘤的新技术，在我国最早由重庆医科大学等高校于20世纪90年代开发并用于肿瘤的临床治疗。利用超声的组织穿透性和聚焦性等物理特征，从体外定位，聚焦于深部肿瘤病灶[20]，在短时间内通过温度骤升杀死肝内肿瘤细胞。Ng等[21]应用高强度聚焦超声治疗49例原发性肝癌患者，术后1年、3年的生存率分别达到87.7% 和62.4%。吴阳等[22]对118例肝脏肿瘤患者进行了高强度聚焦超声消融治疗，结果显示治疗后患者的临床缓解率为54.5%(42/77 例)，59.4%(41/69例)的患者血清甲胎蛋白水平下降。高强度聚焦超声的优点有治疗反应小；体外操作无创伤，可以多次重复治疗；可以进行适形治疗。不过与其他消融方法相比，高强度聚焦超声的手术时间较长，对有肋骨遮盖区域的肿瘤治疗入路受到限制。这个问题已经部分得到克服，如通过使用更大的换能器将超声波传播出去，从而降低表面能量浪费，或使用多元相控阵换能器选择性地作用于相应的肋间隙[23]。

6 不可逆电穿孔

不可逆电穿孔采用高压、低能量电流脉冲作用于细胞膜的磷脂双分子层，通过形成永久多孔通道对细胞膜造成不可逆的损害，诱导肿瘤细胞凋亡。相比对组织结构无选择性破坏的热消融，不可逆电穿孔在细胞膜水平产生作用，治疗肿瘤时临近的容易受到热损伤的重要结构，如主要血管、胆管不受破坏[24]，最大限度保留了肝实质和功能。该技术于2011年10月在美国得到批准应用于临床，因此大多数数据都是短期的，远期疗效不能肯定。Cannon等[25]经不可逆电穿孔治疗44例肝癌患者，初始成功率100%，术后随访观察3个月和12个月，局部无复发生存率分别为97.4%和59.5%。黄凯文等[26]总结了2011-2013年接收的32例肝癌患者,在超声引导下纳米刀肿瘤消融后,中位随访22个月,消融区邻近血管胆管均无损伤,完全消融率91.4%,局部复发率为6.2%,平均无恶化存活期为20.8个月,随访期间无死亡。由于样本量少，缺乏相关的长期安全性和有效性的数据，价格昂贵，目前该技术并未被广泛推荐使用。但在治疗肝门部、大血管旁等特殊部位的位置病变有巨大的前景，值得大力发展。

7 总结与展望

肝脏局灶性病变的消融治疗发展较快，是一类新型影像引导下精准微创技术，治疗效果已经不在手术治疗之下，但对于较大病灶的治疗仍需继续探索。将多种消融治疗技术联合应用有利于解决局部消融治疗在治疗较大肝脏病灶时遇到的难题，但如何选择合理的综合治疗方案仍没有确定的标准。治疗的肿瘤组织残留在体内，术后残余肿瘤或卫星结节也限制了消融治疗的有效性。因此，未来的研究应该集中在这些问题上。

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R816;R575

A

1671-8348(2017)31-4447-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.046

严静(1991-)，在读硕士，主要从事腹部影像诊断，CT介入治疗的研究。△

，E-mail:465453015@qq.com。

2017-03-18

2017-06-22)