结肠病变肠镜治疗后延迟性出血45例临床分析

金明贵,陈东风,孙文静,沈小春,何雨芩,颜綦先△

(1.重庆市綦江区疾病预防控制中心 401420;2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科 400042)

结肠病变肠镜治疗后延迟性出血45例临床分析

金明贵1,陈东风2,孙文静2,沈小春2,何雨芩2,颜綦先2△

(1.重庆市綦江区疾病预防控制中心 401420;2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科 400042)

结直肠隆起性病变;内镜治疗;延迟性出血

随着内镜下治疗在临床上广泛应用及技术水平的提高，许多消化道息肉、腺瘤、早癌、脂肪瘤等都可在内镜下根据病变的情况选择给予氩气刀凝固术、黏膜下切除术、黏膜下剥离术或尼龙绳套扎术等方法治愈。肠镜下对结直肠的病变如息肉、腺瘤、早癌等病变进行内镜下治疗，具有创伤小、安全性高、操作方便、费用低、恢复快等优点[1]，但部分患者可出现术后延迟性出血(治疗后2～14 d)，影响患者的恢复和预后[2]。为此，本文分析45例肠镜治疗后延迟性出血患者的临床特点、内镜下表现及再次内镜下治疗情况，总结相关经验以提高临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月至2016年12月在第三军医大学大坪医院收治住院并行肠镜治疗的结直肠隆起性病变共2 547例，对肠镜下治疗后2～14 d出现出血的45例(术后延迟性出血率1.76%)患者进行回顾性分析，其中男30例，女15例，平均年龄(46.5±3.6)岁。45例肠镜下治疗后延迟出血的患者均再次行急诊肠镜检查，根据出血的原因及程度设计不同的再次行肠镜治疗方案。

1.2方法 患者根据病变情况选择不同的肠镜治疗方式：如氩气刀凝固术、黏膜下注射切除术、黏膜下剥离术、尼龙绳套扎术。病变切除后视创面情况，给予镜下预防性止血治疗(氩气刀凝固术、钛夹夹闭术)，治疗后常规禁食水1～3 d，同时给予补液、止血治疗。肠镜治疗术后观察7～10 d，其中45例患者在治疗后2～14 d出现解血便，为肠镜治疗后延迟性出血。45例延迟性出血的患者均未常规口服泻药进行肠道准备，乙状结肠以上病变治疗后延迟性出血患者给予2～3次清洁灌肠，直肠、乙状结肠病变治疗后延迟性出血未进行清洁灌肠，检查时若肠道清洁度不佳，有粪水及积血时，肠镜下可反复注水冲洗及吸引肠腔内积血，均可清楚观察出血病变[3]。

2 结 果

2.1首次肠镜治疗时结直肠病变的相关情况 45例患者首次肠镜治疗时结直肠病变位于升结肠10例(22.22%),横结肠3例(6.67%)，降结肠8例(17.78%)，乙状结肠11例(24.44%)，直肠13例(28.89%)。原发病变组织病理分别是：脂肪瘤2例(4.44%)，息肉3例(6.67%)，腺瘤8例(17.78%)，低级别上皮内瘤变13例(31.11%)，高级别上皮内瘤变17例(40.00%)。首次肠镜治疗方式：黏膜下切除术35例(77.78%)；黏膜下剥离术5例(11.11%)；尼龙绳套扎术4例(8.89%)，氩气刀凝固术1例(2.22%)。

2.2延迟性出血后再次肠镜病灶出血情况及肠镜治疗 45例患者延迟性出血后均行急诊肠镜检查，发现创面少量渗血5例，进行黏膜下注射1∶10 000肾上腺素及氩气刀凝固术治疗；创面明显渗血35例，给予氩气刀凝固术合并钛夹夹闭术治疗；小血管涌血3例，给予钛夹夹闭治疗；动脉血管喷血2例，给予圈夹缝合术止血治疗。术后44例给予加强抗凝治疗及禁食水3 d，1例患者因风心病瓣膜置换术后未给予抗凝治疗。

2.3延迟性出血患者再次镜下治疗后临床结局 45例延迟性出血的患者经过再次肠镜治疗，42例均一次性止血成功，3例2～4 d后仍解血便，均再次行肠镜下治疗，1例重新给予钛夹夹闭及圈夹止血后出血停止；另2例再次治疗后仍反复出血，其中1例病理活检提示内镜黏膜下剥离术后基底组织查见腺癌细胞后转外科追加手术后治愈，1例因合并慢性肾衰竭反复便血，经过第2次肠镜治疗，仍未成功转外科行结肠切除术，外科手术后仍出血，患者自动出院。

2.4肠镜治疗后延迟性出血原因分析

2.4.1合并其他基础疾病 本组8例腺瘤患者中，1例合并慢性肾衰竭，给予2次镜下治疗仍有活动性出血，外科手术后吻合口仍出血，家属放弃治疗出院。1例合并干燥综合征，1例术前4个月曾因“升结肠多发性息肉”外科行升结肠切除术，1例合并P-J综合征，1例风心病瓣膜置换术后口服华法林，2例合并溃疡性结肠炎。

2.4.2第1次肠镜下治疗方式及创口处理 在45例延迟性出血的患者中，行黏膜下切除术的患者35例，其中10例在病灶切除后当时观察创面未见出血，未给予钛夹夹闭创面，2～4 d后出现延迟性出血。10例患者因钛夹夹闭创面不充分或不牢固导致钛夹脱落出现延迟性出血。1例为氩气刀凝固术后创面出血，此例患者因风心病瓣膜置换术后一直口服抗华法林，直肠两枚息肉，其中一枚2.5 cm×2.0 cm息肉给予内镜下黏膜剥离切除术治疗后钛夹夹闭后未出现延迟性出血，但另一枚0.3 cm×0.2 cm息肉，氩气刀凝固术后创面未予以处理，出现了延迟性出血。

2.4.3肠镜治疗后饮食管理 本组肠镜治疗后延迟性出血的45例患者，有13例为过早进食或过早粗糙饮食。此13例患者再次肠镜下止血治疗后进行了严格饮食控制，均成功止血。

3 讨 论

近年来，随着内镜技术的发展，肠镜下治疗是肠道良性病变及早期恶性病变的首选方式，病变切除后可采用多种方式封闭创面以预防延迟性出血[4-8]。有研究报道肠镜治疗后延迟性出血发生率为1%～2%[7]，本组为1.76%。本研究发现，肠镜治疗后延迟性出血与以下因素有关：(1)基础疾病可以影响肠镜治疗后创面的愈合。本组中有7例合并慢性肾衰竭、溃疡性结肠炎、冠心病等，提示肠镜手术前必须详细询问病史，针对患者制订肠镜下手术方案，对减少肠镜治疗后延迟性出血十分重要；(2)高度关注抗凝药物的使用。近年来，心脑血管疾病患者使用抗凝药物的人群越来越多，容易导致肠镜治疗后延迟性出血[9]。本组有1例患者因风湿性心脏病置换心脏瓣膜后长期口服华法林，凝血酶原时间延长(18.5 s)，国际标准比率延长，直肠一枚0.3 cm×0.2 cm息肉，氩气刀凝固术后出现了延迟性出血。根据美国2016年肠胃病内窥镜协会消化内镜操作中抗血栓药物的管理指南，在镜下治疗前3～5 d停服抗凝药物，根据心脏疾病危险程度于术后3～5 d实时恢复口服抗凝药物；(3)操作者对各种肠镜下治疗和创面处理技能水平与延迟性出血的发生有直接关系[10]。严格按照4级消化内镜诊疗技术资质管理，可大幅度降低肠镜治疗后延迟性出血的概率。在肠镜治疗的同时，可采用多种肠镜下止血方式联合使用有效封闭创面，如黏膜下注射1∶10 000肾上腺素治疗后可以联合钛夹夹闭术或圈夹缝合术以强化预防创面出血的效果。本组肠镜治疗后延迟性出血的45例患者，在再次肠镜的止血治疗中，43例使用了钛夹夹闭，其中27例联合氩气刀凝固术及黏膜下注射1∶10 000肾上腺素治疗，达到有效止血的目的[11]。临床工作中，对肠镜治疗后延迟性出血的患者，进行再次肠镜下止血治疗时，由于术后创面的炎症肿胀，组织质地较脆，钛夹难以稳定地夹闭，此时可用圈夹缝合术，本组中有2例因创面出血量大、周围组织肿胀而使用圈夹缝合的方法，得以有效止血[12]；(4)病变的病理类型，病变性质为恶性和低度恶性的病灶延迟性出血概率较大，本组45例延迟性出血患者中75.6%的患者病理性质为恶性或低度恶性的病灶，因基底部组织血管丰富、组织脆性增加，故肠镜治疗后延迟性出血的风险增加。对于此类病变，为避免肠镜治疗后延迟出血，应把握以下环节：黏膜下剥离术治疗时分离病灶过程中要充分止血，给予有效地牢固创面封闭。

结直肠隆起性病变肠镜下治疗安全可靠，临床优势明确[13]，但应高度重视肠镜治疗后延迟性出血。在临床上，把握好结直肠病变特征、肠镜下精准治疗、有效处理创面及强化术后饮食管理等关键环节，可显著减少肠镜治疗后延迟性出血的发生[14]。一旦发生延迟性出血，应进行急诊肠镜，再次有效止血，并且掌握外科手术指征[15]，这样便可取得满意的临床效果。

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Clinicalanalysisofdelayedhemorrhageaftercolonoscopictreatmentin45patientswithcolonicdisease

JinMinggui1，ChenDongfeng2，SunWenjing2，ShenXiaochun2，HeYuqin2，YanQixian2△

(1.QijiangDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing401420,China;2.DepartmentofGastroenterology,DapingHospital,InstituteofFieldSurgeryResearch,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

colorectal disease;endoscopic treatment;delayed hemorrhage

目的分析结直肠病变肠镜治疗后延迟性出血的原因及再次肠镜治疗价值。方法回顾第三军医大学大坪医院2010年1月至2016年12月收治的结直肠隆起性病变(息肉、腺瘤、早癌、脂肪瘤)肠镜下给予氩气刀凝固术、黏膜下切除术、黏膜下剥离术或尼龙绳套扎术治疗后延迟出血的45例患者，针对其延迟性出血的病因，总结再次肠镜治疗的方式及临床结局。结果肠镜治疗后延迟性出血的好发部位依次是直肠(28.89%)，乙状结肠(24.44%)，升结肠(22.22%)；腺瘤及上皮内瘤变病灶更易发生(88.89%)。延迟性出血的形式主要为病灶切除处创面渗血，也可有血管涌血或喷血。本组延迟性出血肠镜下治疗方式主要是钛夹夹闭和圈夹缝合，5例黏膜下注射1∶10 000肾上腺素及氩气刀凝固术治疗，35例氩气刀凝固术合并钛夹夹闭术治疗，3例钛夹夹闭治疗，2例圈夹止血治疗。42例一次性肠镜止血成功，3例又出血，再次行肠镜下治疗，1例重新给予钛夹夹闭及圈夹止血后出血停止，另2例转外科行结肠切除术。本组43例延迟性出血患者均经肠镜下止血成功，痊愈出院。肠镜治疗后牢固的创面处理对预防延迟性出血十分重要，患者的基础疾病及术后饮食管理也是延迟性出血的重要因素。结论对于肠镜治疗后延迟性出血患者及时再次进行肠镜检查及有效治疗，可取得满意的临床效果。

R459.4

A

1671-8348(2017)31-4364-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.015

金明贵(1971-)，主治医师，本科，主要从事疾病预防控制工作。△

，E-mail:402010444@qq.com。

ObjectiveTo analyze the causes of delayed hemorrhage after colonoscopic treatment in colorectal diseases and the value of second colonoscopic treatment.MethodsA retrospective study was conducted on 45 patients with colorectal protrusion lesions (polyps，adenoma，early carcinoma and lipoma) in the Daping hospital of the Third Military medical University from January 2010 to December 2016.The patients suffered from delayed hemorrhage after argon knife coagulation，submucosal resection，submucosal dissection or nylon snares colonoscopic treatment.The mode and clinical outcome of second colonoscopic treatment were summarized by aiming at the reasons of delayed hemorrhage.ResultsThe predilection sites of delayed hemorrhage were in turn rectum (28.89%)，sigmoid colon (24.44%) and ascending colon (22.22%).Adenoma and intraepithelial neoplasia lesions were easier to occurr (88.89%).The types of delayed hemorrhage were mainly blood oozing at the lesion resection wound surface as well as blood gushing or ejection.The second colonoscopic treatment modes in these cases were mainly titanium clipping and ring clipping and suturing.Five cases were treated by submucosal injection of adrenaline (1∶10 000) combined with argon knife coagulation.Thirty-five cases conducted argon knife coagulationcombined with titanium clipping, 3 cases conducted titanium clipping and 2 cases adopted ring clipping hemostasis.Forty-two cases stopped bleeding by once colonoscopic treatment,while 3 cases suffered from re-bleeding,the colonoscopic treatment was performed again,1 case stopped bleeding after using titanium clipping and ring clipping hemostasis again,while other 2 cases were transfered to the surgery department for conducting colectomy.All 43 cases of delayed hemorrhage in this group were cured and discharged after successful hemostasis by colonoscopy.The firm wound treatment after colonoscopic treatment was very important for preventing delayed hemorrhage，and the underlying diseases and postoperative diet management were also the important factors of delayed hemorrhage.ConclusionTimely second colonoscopic examination and treatment can obtain satisfactory clinical effects in the patients sufferring from delayed hemorrhage after colonoscopic treatment.

2017-04-02

2017-06-20)