互联网+慢性病管理创新模式探索*

2017-03-24屈健宁梅浙川黄小明

重庆医学 2017年7期

关键词：慢性病医生医疗

屈健宁，王浩，梅浙川,黄小明

(重庆医科大学附属第二医院：1.信息中心；2.消化内科 400010)

互联网+慢性病管理创新模式探索*

屈健宁1，王浩1，梅浙川2△,黄小明1

(重庆医科大学附属第二医院：1.信息中心；2.消化内科 400010)

慢性病已经成为当今世界的“头号杀手”，每年造成近3 600万人死亡，占全球死亡总人数的60%以上。当前，我国慢性病的防控形势也非常严峻，慢性病已经成为危害我国人民健康、社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题；慢性病不断的蔓延已经给国家带来沉重的经济负担，慢性病在疾病负担中所占的比重已达69%，远超传染病和其他伤害所造成的疾病负担[1]。因此，慢性病的防控与救治都有着重大的意义。

随着信息技术的快速发展，相继出现互联网技术和大数据技术，经过近几年的发展和应用，这些技术已趋于成熟。国内“互联网+”概念最早是2012年11月在第5届移动互联网博览会上提出，随后几年随着互联网技术的快速发展，“互联网+”概念应用于各行各业中[2-3]。“互联网+”通俗的含义就是互联网+传统各行各业，但是并不是简单的两者相加，而是通过互联网技术，推动传统各行各业的快速发展[4-5]，引导传统行业的第2次革命。因互联网相继与各行各业的融合与发展，产生了大量数据的获取、存储、传输、计算、分析等技术，大数据逐渐发展成为一门热门新学科[6]。大数据与互联网的发展相辅相成，一方面互联网的快速发展为大数据的发展提供了更多数据与资源；另一方面，大数据的快速发展为互联网的发展提供了更多支撑与应用[7-8]。大数据包括大规模并行处理、数据挖掘、分布式文件系统、分布式数据库、云计算等[9-10]。

1 传统慢性病管理

1.1 传统慢性病管理现状现阶段，高血压、糖尿病等慢性病管理已经被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室来完成[11]。卫生部印发的《国家基本公共卫生服务规范》[12]中对城乡基层医疗机构开展此项工作做了相应规范。2010年，为进一步落实新医改的要求，卫生部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，并随之制定了工作指导方案、管理考核办法等文件。该项工作的目标是：“在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担”。后续国家卫生计生委联合15个部门开展《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，2012年主要任务是建成以家庭为基础、社区为依托、专业机构为指导、社会广泛参与的慢性病预防控制格局，打造全国慢性病管理技术交流平台；2013年主要进行了慢性病管理策略探索，提出了健康城市发展策略，在全国推动健康城市慢性病管理；2014年国家提出了“合理用药，科学就医；提升能力，注重实效”的慢性病健康管理理念；2015年依据《关于开展分级诊疗工作的知道意见》，对分级诊疗进行探讨，并进一步全国推过，同时提出“新规划、新实践、新技术助理慢性病管理”战略思想。国家及相关政府组织从政策、资金上对全国进行慢性病健康管理部署，同时结合当前新技术，与时俱进进行新健康模式探索，地方各级政府组织也积极响应上级政府的号召，分别进行了医疗信息化建设、区域医疗信息化建设，取得了一定的成果。

1.2 传统慢性病管理的不足国家不仅从政策、资金上对全国慢性病管理进行全方位部署，而且进行政府主导、全社会参与、多部门行动进行规范化管理，同时引导各级机构进行医疗信息化建设等相关慢性病健康管理[13-14]，虽然我国慢性病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验，但是我国慢性病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面：(1)将慢性病管理被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构完成，一方面基层医疗机构全科医师少，另一方面大部分医务人员对慢性病的相关业务知识掌握不全面，不能为患者或者居民提供专业的健康指导。(2)基层医疗机构医务人员初次为患者建立健康档案后，后续的随访只能通过电话、上门服务方式进行[15]，一方面基层医疗医务人员工作量非常大，在现有基层医疗机构人员配备情况下，实施难度非常大，另一方面慢性病患者对随访配合不够，造成医患脱节，医务人员不能及时收集患者的健康信息。(3)当前基层医疗机构与二甲、三甲医院进行慢性病合作管理，对区域信息化健康慢性病管理模式进行了探索，实现了双向转诊等区域信息化慢病管理，但是由于各种原因，没有达到预期的效果。

2 互联网+慢性病管理创新模式

基于传统慢性病管理模式中存在的问题，本文提出“互联网+慢性病管理模式”，该管理模式创新的将互联网融合到了慢病管理中，围绕健康大数据平台，通过互联网实现慢性病管理的便捷化、智能化，该模式主要由以下几部分组成。(1)健康大数据中心：该平台进行医疗健康大数据的采集、融合、存储与管理；研究智能健康管理关键技术，包括高血压、糖尿病、心理疾病等疾病知识库，智能健康决策算法(健康智能评估、智能预警与智能干预)及智能健康信息模型；研究健康大数据资源的共享与治理机制，包括大数据权属与责任，隐私与风险，创新与转化。(2)互联网平台：该平台集成大健康互联网云平台关键技术，包括云端健康咨询技术、云端健康干预技术、云端健康评估技术、云端个性化健康管理技术、云端医患交互技术、云端医疗协同技术等，建立前端连接可移动健康检测末端设备，后端连接医疗健康大数据创新应用的大健康互联网综合服务平台，实现基于互联网和大数据的健康管理服务。(3)医疗团队：通过组建医疗团队，慢性病患者随访制度，工作规范制订，特殊病例专家干预机制和业务规范，社区医技人员培训，开展慢性病知识讲座，建立慢性病患者电子档案；医院医生和社区医生、护士组建服务团队，医院医生定期到社区服务，为社区医生、护士提供专业知识帮助，同时为慢性病患者提供相关服务，社区医生和护士定期进行随访服务。(4)线上服务模块：通过移动便携式健康检测设备，实现远程家庭健康监测(包括血氧、血压、心率、血糖、血脂等)、医患沟通、健康干预；通过智能终端APP可以实现医患沟通、患者随访、健康咨询等。(5)线下服务模块：慢性病患者可以随时到指定医院和基层医疗机构进行健康监测。

3 解决的问题

慢性病管理中加入互联网因素，通过互联网的智能化、便捷化等特点，可以为慢性病管理解决以下问题：(1)通过线上服务，可以解决医患脱节问题，医生可以随时随地进行患者随访和提供健康指导服务，同时慢性患者可以通过线上服务进行健康监测与健康咨询。(2)前期慢性病管理中缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍，一方面通过组建医疗团队，可以提高慢性病管理中医生医技水平；另一方面通过慢性病患者随访制度，工作规范制订，特殊病例专家干预机制和业务规范，社区医技人员培训，开展慢性病知识讲座，建立慢性病患者电子档案，可以提高慢性病的管理水平；医院医生和社区医生、护士组建服务团队，医院医生定期到社区服务，为社区医生、护士提供专业知识帮助，同时为慢性病患者提供相关服务，社区医生和护士定期进行随访服务。(3)前期缺乏系统的慢性病管理共享平台，通过健康大数据中心和互联网平台的搭建，区域内多家医疗单位可以实现慢性病管理共享，这样既可以减少多家单位慢性病管理平台重复搭建和维护费用，又可以实现数据共享。

4 示范推广

本院联合3家社区医院进行系统改造，搭建基于互联网的慢性病管理系统，并以糖尿病为实例进行示范推广。在示范推广过程中，本院牵头组建医疗团队、慢性病患者随访制度，工作规范制订，特殊病例专家干预机制和业务规范，社区医技人员培训，开展慢性病知识讲座，建立慢性病患者电子档案；医院医生和社区医生、护士组建服务团队，医院医生定期到社区服务，为社区医生、护士提供专业知识帮助，同时为慢性病患者提供相关服务，社区医生和护士定期进行随访服务；患者与医生、社区医生与三甲医院医生通过微信、QQ及电话通信工具实现及时高效的在线交流，为患者提供咨询等服务，经过一段时间的糖尿病患者管理与随访，目前已建立糖尿病患者健康档案1 152份，随访次数达到3 277人次，已达到一期的预期效果，二期将通过加入移动医疗设备终端进行示范推广。

[1]张静.慢性病社区综合健康管理模式与成效[J].中国农村卫生事业管理，2013,33(10)：1111-1113.

[2]王磊智.大数据[M].上海：上海交通大学出版社，2014：18-21.

[3]赵刚.大数据[M].北京：电子工业出版社，2013：45-46.

[4]王吉斌,彭盾.互联网+[M].北京：机械工业出版社，2015：16-17.

[5]陈灿,曹磊,郭勤贵,等.互联网+[M].北京：机械工业出版社,2015：33-34.

[6]周宝曜，刘伟，范承工.大数据[M].北京：电子工业出版社，2013：43-45.

[7]李军.大数据[M].北京：清华大学出版社，2014：193-195.

[8]陈光锋.互联网思维[M].北京：机械工业出版社，2014：27-28.

[9]涂子沛.大数据[M].桂林：广西师范大学出版社，2015：11-12.

[10]埃里克.奎尔曼.互联网领导思维[M].师蓉，译.北京：中国人民大学出版社，2015：57-58.

[11]龚怀宇.国内外慢病监测管理信息化的现状与发展趋势[J].中国卫生信息管理杂志，2009,4(6)：37-39.

[12]卫生部疾病预防控制局.中国慢病防治工作规划(2012-2015)[EB/OL].(2012-05-21)[2015-01-21].http://baike.so.com/doc/6963312-7185876.html