浙江省渔业互保雇主责任险案件理赔的思考与建议

文/张石天

浙江省渔业互保雇主责任险案件理赔的思考与建议

文/张石天

浙江省渔业互保协会目前开展的责任互保业务种类主要有：渔船互保、雇主责任互保、雇主责任附加意外伤害医疗互保。开展试点的互保种类有：深水网箱及附加养殖责任互保、休闲渔业旅客意外伤害互保、渔业基础设施责任互保，基本涵盖了当前渔业生产活动。其中雇主责任保险是理赔金额最大，对渔民生产保障、生命安全影响最大的险种之一。文章主要分析了浙江省渔业互保协会在雇主险理赔过程中存在的不足，并根据实际情况提出一些能够促进浙江省渔业互保雇主案件理赔发展的建议和对策。

一、浙江省渔业互保的背景与雇主责任险的理赔现状

1.浙江省渔业互保的背景

浙江省渔业互保协会成立于2004年12月26日，是全省范围内渔业组织与个人自愿组成、实行互助共济的非营利性的社会团体组织。浙江省渔业互保协会围绕着“互助共济、服务渔业”的宗旨，自2004年成立以来发展十分迅速。协会在舟山、台州、温州（宁波单列市除外）沿海的18个市县和嘉善、平湖、淳安、上虞、海盐、绍兴等6个淡水地区渔业重点县市共设立24个市县办事处、3个服务中心。成立十多年以来，整体保额提升迅速，是全国第一个保费突破1亿元、2亿元、3亿元、4亿元的省份。尤其是2010年以来，在短短不到5年的时间，年保费收入就从2.59亿上升至4亿以上，承担风险保额也从579亿元上升至960亿元（图1、图2）。预计2016年保额将突破5亿元，承担风险保额将突破1000亿元。

目前浙江省渔业互保协会开展的责任互保业务种类主要有：渔船互保（全损责任、全损附加碰撞第三者船舶责任、综合责任、综合附加第三者人身伤亡责任、综合附加渔具责任、综合附加机损、全部责任）、雇主责任互保、雇主责任附加意外伤害医疗互保。开展试点的互保种类有：深水网箱及附加养殖责任互保、

休闲渔业旅客意外伤害互保、渔业基础设施责任互保、渔民小额贷款借款人健康互保、渔民小额贷款借款人意外伤害互保。

图1 2010年至2015年保费变化值

2.雇主责任险的理赔现状

截止2015年底，全省保费总量4.92亿元，承担风险保额960.46亿元。其中，参加雇主责任保险119039人，参加渔船互助保险13128艘。2015年全省已决理赔案件5418起，为渔民会员支付赔款2.57亿元，其中雇主责任险赔款达1.54亿元。实现60马力以上渔船及渔民互助保险全覆盖，有效减轻了渔民损失，为渔民恢复再生产提供了有力保障。保证了渔区社会的稳定，得到了广大渔民的认可。2015年出台了新的《雇主责任互助保险条款》并制定了《新条款雇主伤残理赔标准》，新的条款的出台使得雇主险的保险责任更为明晰，采用新的费率政策，在责任上有更多的承担，在费率上有更多的优惠，最重要的是更好地维护了会员的利益，更好地满足了会员风险保障的需求。附加险《第三者人身伤亡责任保险条款》也首次出现在了新的《雇主责任互助保险条款》中，使得雇主责任条款进一步完善。

图2 2010年至2015年承担风险保额变化值

二、浙江省渔业互保雇主责任险理赔所存在的问题

1. 道德风险难防范

雇主责任互助保险的保障对象是会员（即渔船的船东）。在保险期间，如果会员本人或与会员存在劳动雇佣关系的员工在工作时间和工作场所，因遭受意外事故而受伤、致残、死亡，协会将负责补偿应由雇主支付的经济赔偿费用。由于近年来医疗费用、人工费用及物价的飞涨，导致船员出现致残、致死的重大事故时，后期治疗费用和协议赔偿金也在逐年增长。雇主责任保险中意外身故的保额从2010年几经调升，从12万到40万、50万，再从50万到60万，远洋渔船雇主责任险意外身故保额甚至在70万以上。保额的提高为渔民提供了更好的保障。但是，一些会员为了取得巨额赔偿金，隐瞒或者虚假报案，混肴视听，影响了雇主险的理赔过程，在理赔过程中对会员道德风险的防范成为了一大难题。下面通过几个案例来阐述该方面的问题：

案例1：2012年4月13日上午舟山服务中心接岱山办事处报案，称 2012年4月 12日下午13时许，岱山某渔船在172海区8小区拖虾作业时，船员胡某突然摔倒昏迷，经抢救无效死亡。2012年4月13日下午，服务中心理赔人员前往岱山对该起船员死亡案件展开调查。调查人员通过对当事船长叶某与船员金某的询问笔录内容了解到：2012年4月12日下午13时左右，船长叶某在驾驶台，当时其他船员都在生产作业，出险人胡某（安徽省芜湖人）在拉网过程中突然摔倒，随后昏迷没意识，船员们立马对其采取人工呼吸、心脏胸外按压等急救措施，约13时30分许，胡某因抢救无效死亡。经边防派出所鉴定，没有明显外伤。同时，另一位目击证人因为各种原因没有做笔录引起了舟山服务中心的怀疑，后通过边防派出所笔录发现出险人胡某是在船上与其他船员打牌过程中突发病症倒地不起，半小时后死亡。船东及船员对本案的描述与边防笔录存在较大出入，最后拒赔此案。

案例2：2014年10月16日温州服务中心接到报案，称平阳某渔船于2014年10月14日晚7时左右在平阳县南麂后隆村码头系泊，船长叶某在工作时不慎摔倒，导致死亡。2014年10月20日，中心查勘人员对该案第一目击者薛某及第二目击者叶某进行了调查询问。2014年10月31日，温州中心勘查人员再次赶赴平阳鳌江对本案第一目击者薛某进行询问调查并制作笔录。几次笔录所述的事发经过均是目击者在南麂后隆村码头听到呼喊声，询声过来看到叶某在船上昏迷，然后一起把叶某抬回家中，他们就离开了，当晚叶某家属叫了南麂岛上医生过来诊断，宣布了叶某死亡。但由于报案时间是16日与死者死亡时间13日间隔过长，且两位目击者所述的案发时间不符合，一位称13日，另一位称14日。因此温州中心人员带着疑问一再追查，最后由死者亲属口中确认：叶某本身患有糖尿病，一个人独自在南麂生活，死亡前几天一直有酗酒行为。在2014年10月14日早上，叶某妻子回到南麂家中才发现叶某已经死亡，并非是在船上工作时摔倒死亡，尸体也是14日晚上运回的鳌江。之前所做笔录所述内容，全是按照死者家属描述所做的伪供，并不是实际情况。为此，互保拒赔了此案。

以上案例只是理赔中需要规避道德风险的代表案件。除此之外，还存在不少因为不记名投保上“钻空子”的会员。由于船上人员流动性极大，为了方便会员，协会采取对部分渔船采取不记名投保方式，然而，就是这样一个方便渔民会员的政策，被极少数会员利用来“钻空子”。有些会员为了少交互保费，故意少报人数，然后在理赔时也少报船上工作人数，利用查勘人员难以调查勘验到出险时船上的真正人数，以达目的。诸如此类存在道德风险的案件虽种类不一、方式多样，但都同样的损害了广大渔民的长远利益，增加了理赔成本，不利于渔业互保的健康发展。

2.险种风险高，防范难度大

众所周知，海洋渔业生产作业水域的依赖性、水体的隐蔽性、生产的季节性、作业渔场的不确定性和环境的灾害性决定了海洋渔业具有不同于其他陆域行业的高风险特征，被认为是一个不确定性因素较多、安全可控性较弱的高危行业，尤其是从业人员的人身安全风险，一旦发生意外事故，极有可能致残致死。渔民人身意外伤害保险在商业保险公司中被列为职业风险类别的第六级，即最高级别。因此，对渔业生产尤其是渔民人生安全的风险防范变得尤为重要。

渔船上生活条件较差、淡水缺乏、海上气候条件多变、作息不规律、饮食不规律、饮食结构差成了渔民较为特殊的生存环境。渔民总体文化水平较低，安全意识缺乏，这些因素的叠加使得渔民生命健康存在较大的安全隐患。特殊的生活环境和淡薄的安全意识还是很多疾病诱发的原因，如胃病、骨骼关节病（腰背关节病为主）、慢性支气管炎等渔民群体要高于其他职业人群，而长期处于不健康的生活环境中也增加了渔民发生其他重大意外事故发生的可能性。与此同时，长年的出海生活、单调乏味的环境、高强度的工作、工作环境噪音大等因素对渔民心理造成了很大的影响。不健康的生存环境导致渔民睡眠质量差、出现焦虑、抑郁等心理疾病，甚至出现精神分裂、产生幻觉等严重问题。2011年轰动全国的“鲁荣渔2682”轮22名船员被杀案就是由于船员心理不健康引发的问题。无独有偶，2016年10月9日与10月12日，舟山一远洋渔船船员刘某在东南太平洋海域接连两次在船尾跳海，正是因在远洋渔船上压力过大产生幻觉所致。其实所有的身体健康、心理健康问题早在真正出险以前就有迹可循。可是渔民自身文化水平不高，安全意识不足，互保等相关机构对安全隐患的防范不够，对风险防控的重视不够，没有定期开展相关的防灾防险培训讲座和心理辅导，对多次发生的相同致残致死案件分析总结不够，导致很多原本可以避免的意外伤害并没有从源头掐死，而使理赔变成是最后无可奈何的一步。

3.重面上扩张，轻能力建设

浙江省渔业互保协会经过十余年的发展，组织机构已经从最初只有6个渔业县开展渔业政策性保险试点到覆盖全省（宁波单列市除外）沿海的18个市县和嘉善、平湖、淳安、上虞、海盐、绍兴等6个淡水地区渔业重点县市共24个市县办事处、3个服务中心，发展速度之快令人称道。但在迅速发展的组织机构中仍存在一些内部管理不科学、理赔业务水平不高等方面的问题。

内控建设不到位。浙江省渔业互保协会内设办公室、财务部、信息技术部、理赔部、承保运营部、养殖险部、人力资源部。其中理赔部独立承担了从理赔业务规定、理算细则的制定、理赔案件的报立案受理、查勘的组织、核赔和重大赔案的调查处理等各个环节。与商业保险公司相比，理赔部权力过于集中。理赔管理制度缺乏有效制衡，关键岗位的权力过于集中，与其他部门及地方机构理赔全责划分不明确。

专业能力建设不足。浙江省渔业互保协会目前仍缺乏一支具有较为专业业务素养的理赔队伍。全协会船舶、法律、保险、临床医学等与理赔高度相关的专业人员不多，其中由于雇主责任险理赔的特殊性，专业知识对于理赔过程极为重要。然而，协会理赔人员中具备专业医学知识的寥寥无几，有些地方服务中心雇主理赔人员竟无一人具备医学相关专业知识。专业知识的缺乏严重限制了队伍自身水平的提高，理赔质量也很难得到保证。

三、发展浙江省渔业互保雇主责任险理赔的对策与建议

1.多方联动相互配合、深入基层调查取证

加强与相关单位、部门的协作与配合。随着展业工作的逐年深入，浙江省渔业互保协会碰到的形形色色的案件越来越多，存在道德风险的案件也逐年增加。面对各种疑难案件，理赔员应以查明事故真实经过为目标，想方设法多方面取证，不能单方面听取一两个船员片面的笔录，或者仅仅依靠服务中心几个理赔员的力量去处理复杂疑难案件。应利用互保地方办事处、市级甚至上级渔业主管部门、医院、边防派出所、120急救中心等可以协调利用的资源，由省协会出具调查意见书，相关部门联动协助案件调查。如船上人员不记名投保的就可以利用船检部门核定的该船应配备人数来核定，超过的人员根据超过人员的数量依比例扣减保额；出险时间不确定的案件，可以利用120急救中心的电话录音信息来确定出险时间；航行路径对理赔有直接影响或可以作为侧面证据的，可以由渔业船舶救助中心可以提供相应船舶的航行轨迹。对于实有困难无法解决的疑难案件，还可以引入公安经侦部门，形成威慑。协会可以效仿商业保险公司设立防灾防损险基金，以其中的奖励基金为第三方协助机构给予资金奖励。

深入基层，积极与办事处人员沟通。浙江省渔业互保协会在每个地方办事处都配备了理赔协查员，协查员的工作是配合理赔人员开展案件调查，在理赔中扮演着重要的角色。但往往很多案件理赔员并没有充分认识到协查员的作用而错过了很多案件的关键信息。负责理赔的地方服务中心设在市里，负责接收报案、理赔、理算核赔等工作。地方办事处设在基层，负责渔船转让交易、渔船险等各种险种的承保和协助中心理赔人员调查当地出险案件。从业务性质上来看，办事处人员往往对当地渔民更为熟悉，由于协陪员又多为当地人，在一些案件上也比服务中心理赔员更了解也更容易掌握当地的一些信息，因此在理赔的时候，尤其是疑难案件，更是多要和办事处协查员交流，同时利用办事处人员跟出险地村委、村民、渔业专业合作社等调查取证，追踪与跟进案件。

存在道德风险等疑难复杂案件的解决要求互保理赔人员具备较高的职业责任感和使命感，省协会也可以出台相关的奖励政策对疑难案件解决的理赔员专员和地方协陪员给予一定的奖励，以提高其工作积极性。

2.从多角度加强对风险的防范

渔业保险的目的是为了构筑渔业风险保障体系，将渔民渔船的损失降到最低，保障渔业健康发展。因此，不管是对于渔业保险来说还是对于渔业的持续健康发展来说，风险防范都十分重要。很多安全事故是可以防范的，很多意外事故也是可以避免的。作为浙江省渔业互保相关人员，尤其是理赔人员，是有责任也有义务宣传和普及渔业生产安全知识的。由于雇主险理赔人员常年接触各种各样的船上人员受伤、甚至死亡的案子，应该对相关案件进行梳理总结，梳理总结的结论可以用来给渔民作为安全生产的警示。通过定期不定期的开展相关的安全宣传培训，借助休渔期给渔民普及海上安全生产的基本知识，包括邀请一些安全生产和心理辅导方面的专家，如渔政渔监相关部门、医院心理医生等给船员开展安全讲座和心理辅导，现在很多商业保险公司关于车辆事故的防范讲座都是可以用来借鉴的。另一方面，也可以与渔业主管部门配合，利用保费收入的结余资金反哺渔民，给渔民发放救生衣、手电筒等应急救生设备。与地方船检部门加强联系，严禁不达标产品、大机小标产品在船上使用。规范捕捞用具、电器线路的使用，对一些存在安全隐患的设备和捕捞网具进行清查，找出安全生产中存在的薄弱环节和漏洞，并及时督促整改，做到有备无患、防范于未然。与渔业主管部门的执法支队、渔业产业处等协作，通过资金政策扶持、渔船改造、转产转业等改善渔民生活环境。最终达到降低保险事故的发生率，延伸安全生产链。

3.规范管理，提高自身能力

理顺理赔程序，防范权力集中，引入科学管理机制。明细机构分工，强化机构职能。调整协会部门职能，实现接报案岗、查勘岗、理算岗、核赔岗专人专岗，一人一岗。避免理赔过程出现一人多岗，尤其是关键岗位的权力集中，强化协会内部监督制度。随着养殖保险的发展与成熟，今后可以借鉴商业保险公司的职能机构部门设置，在理赔部内部设置船舶险、雇主险、养殖险分部，分别处理各自险种的查勘、理算、核赔等工作以提高运营效率。

重视专业人员培养，合理配置人员结构。一支强有力的队伍是发展互保理赔事业的保障，注重人才培养可以从两方面来入手，一方面对于目前互保尚且比较缺乏的医药专业人员、法律专业人员，可在每年的人员招聘时侧重这些专业的设置，并在面试时引入的案例分析等实操环节。聘用人员直接与省协会签订合同并合理分配至各服务中心、各地办事处。另一方面，要加强已有人员的专业技能培训。定期不定期地开展理赔专业技能培训班，可以效仿职称专业技能继续教育培训在浙江海洋大学等科研院所设立培训基地，根据专业层次等不同开设不同的“大专班”、“本科班”、“硕士班”，不断提高队伍的专业素质。

加强宣传，树立协会品牌形象。随着协会的发展，宣传工作的力度也在逐年加大。但就整个海洋渔业系统来说，浙江省渔业互保协会的认知度仍是不够的。建议利用多媒体、理赔现场会、趣味知识竞赛、宣传片等多方面加大互保的宣传力度。从而吸引更多的人才，提高互保协会的凝聚力，更好地推动协会在制度上、管理上的良性发展。

作者单位：浙江省温州市水产技术推广站