经皮胆囊穿刺造瘘术联合腹腔镜胆囊切除术治疗亚急性胆囊炎

陈先锋，李旭宏

(1.重庆涪陵中心医院肝胆外科 408000；2.重庆三峡中心医院肝胆外科 404000)

·经验交流·

经皮胆囊穿刺造瘘术联合腹腔镜胆囊切除术治疗亚急性胆囊炎

陈先锋1，李旭宏2△

(1.重庆涪陵中心医院肝胆外科 408000；2.重庆三峡中心医院肝胆外科 404000)

目的 探讨经皮胆囊穿刺造瘘术联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗亚急性胆囊炎的临床效果。方法 回顾分析涪陵中心医院肝胆外科2010年10月至2015年9月收治的143例亚急性胆囊炎患者的临床资料，其中75例采用经皮胆囊穿刺造瘘联合LC治疗，68例采用急诊LC治疗，比较两组的治疗效果。结果 与急诊LC组相比，联合组术中胆囊炎症水肿明显减轻(P<0.01)，手术时间明显缩短(P<0.01)，术中出血明显减少(P<0.01)，中转开腹及手术并发症发生率明显降低(P<0.05)。结论 经皮胆囊穿刺造瘘术能有效减轻胆囊的炎症水肿，使亚急性胆囊炎患者的LC手术具有更高的成功率和安全性。

腹腔镜；胆囊炎；经皮胆囊穿刺造瘘术；胆囊切除术；胆漏

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊切除的“金标准”术式[1-3]。随着LC技术的进步，越来越多的急性及亚急性胆囊炎已采用LC治疗[4-6]。然而，对亚急性胆囊炎患者而言，由于胆囊炎症水肿及粘连进一步加重、胆囊三角解剖结构不清等病理改变，导致LC的难度和风险明显增大。涪陵中心医院肝胆外科自2010年10月至2015年9月采用经皮胆囊穿刺造瘘术联合LC治疗亚急性胆囊炎75例，与同期行急诊LC治疗的68例亚急性胆囊炎患者相比，前者取得更好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组143例均为胆囊结石患者，既往无上腹部手术史，不伴有手术禁忌证的相关基础疾病，入院后经保守治疗6～12 h无效，经患方知情同意，并经涪陵中心医院伦理委员会审批，采取不同的方式进一步治疗。联合组：共75例，其中男32例，女43例，年龄35～71岁，平均(54.7±6.3)岁，平均病程(4.8±1.2)d，彩超提示胆囊壁厚度(4.9±0.7)mm，外周血白细胞(WBC)(14.1±1.7)×109/L，患者先行经皮胆囊穿刺造瘘术，7～10 d后再行LC手术；急诊LC组：共68例，其中男31例，女37例，年龄32～69岁，平均(53.4±5.8)岁，平均病程(4.6±1.3)d，彩超提示胆囊壁厚度(4.8±0.7)mm，外周血WBC(13.9±1.5)×109/L，患者行急诊LC手术。两组间一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 (1)突发上腹部或右上腹疼痛，疼痛可放射至肩背部，可伴有发热、恶心、呕吐等症状；(2)右上腹压痛，可伴有局部腹膜刺激征、Murphy′s征阳性及肝区叩痛，或可触及肿大的胆囊；(3)超声检查提示胆囊肿大伴胆囊壁增厚，可见“双边”征。(4)外周血WBC>10×109/L；(5)病程大于3 d且不超过2周。同时，根据影像学及相关实验室检查排除胆管结石或梗阻、急性胰腺炎及其他急腹症。

1.3 方法

1.3.1 保守治疗 入院后积极完善腹部彩超或(CT、磁共振胰胆管造影)及相关实验室检查，予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染、制酸剂及对症等治疗。

1.3.2 经皮胆囊穿造瘘术及术后处理 患者取平卧位，彩超探明胆囊底部位置，确定体表穿刺点及穿刺方向；常规消毒铺无菌巾，2%利多卡因局部皮下浸润麻醉后，用尖刀片切开体表穿刺点处皮肤约3 mm以便于穿刺；彩超引导下，用经皮肝穿刺胆道引流套件(日本Create Medic株式会社、一步法、猪尾型 8Fr)经皮穿刺直至进入胆囊底部，取出针芯，回抽胆汁确认套管头端已位于胆囊腔内，缓慢退出内部支撑管的同时继续将外部引流管向内送入6～10 cm，彩超确认引流管头端猪尾巴部分在胆囊腔内自然卷曲成襻且无折叠，于体表以缝线妥善固定引流管并接无菌引流袋，留取少量胆汁标本送细菌培养及药敏试验。术后继续补液、抗感染等治疗，随病情缓解逐步恢复进食。

1.3.3 LC手术 全身麻醉后气管插管，采用“三孔法”行LC，气腹压设定为11～13 mm Hg。术中仔细分离胆囊周围粘连，胆囊张力大者先行减压，若能成功解剖出胆囊管及胆囊动脉，则作胆囊顺行切除；若胆囊三角不易解剖，则作胆囊逆行切除；必要时中转开腹，酌情行胆囊逆行切除或大部分切除；常规放置腹腔引流管。切除胆囊后，测量胆囊壁厚度，以其最大值代表胆囊炎症水肿程度。

2 结 果

75例患者经皮胆囊穿刺造瘘术均一次性成功，未发生出血、漏胆及邻近脏器副损伤等并发症，术后腹痛症状即有明显缓解直至消失，术后1～3 d体温基本恢复正常；术后4～5 d血象基本恢复正常。

2.1 LC术中情况比较 两组术中均未出现副损伤。术中测胆囊壁厚度，联合组为(3.6±0.6)mm，明显低于急诊LC组的(4.9±0.8)mm，差异有统计学意义(t=10.905，P<0.01)；两组均因胆囊三角解剖困难出现中转开腹病例，联合组仅有1例(1.33%)中转开腹行胆囊逆行切除，急诊LC组有8例(11.76%)中转开腹，其中5例行胆囊逆行切除、3例行胆囊大部切除，两组中转开腹率差异有统计学意义(P=0.0137)；联合组手术时间为(45.3±10.2)min，明显少于急诊LC组的(76.5±21.6)min，差异有统计学意义(t=10.864，P<0.01)；联合组术中出血(20.2±7.1)mL，明显少于急诊LC组的(54.5±20.3)mL，差异有统计学意义(t=13.219，P<0.01)。

2.2 手术并发症比较 联合组手术并发症仅有2例胆漏，急诊LC组术后发生4例胆漏，均不严重，经腹腔引流管通畅引流后自行愈合。急诊LC组另有2例术后腹腔出血、1例腹腔感染、2例切口感染；腹腔出血均为胆囊动脉分支断端出血，经再次手术成功止血；腹腔感染病例为膈下脓肿，行超声引导下经皮置管引流及抗感染等治疗后痊愈；切口感染行局部引流换药后愈合。在手术并发症总体发生率上，联合组为2.67%，急诊LC组为13.24%，两者差异有统计学意义(χ2=5.610，P<0.05)。

3 讨 论

LC已被公认为胆囊切除的“金标准”术式[1-3]。随着LC技术的普及和进步，越来越多的急性及亚急性胆囊炎已采用LC治疗[4-6]。在临床实践中发现，当胆囊炎急性发作不超过3 d，胆囊及胆囊三角虽有一定的炎性水肿，但解剖结构及层次尚可辨认，对LC影响不大；当胆囊炎急性发作超过3 d即进入亚急性期，由于此时胆囊炎症水肿及粘连进一步加重、胆囊三角解剖结构不清等病理改变，加大了LC的难度和风险，增加了中转开腹和手术并发症的发生概率。以往按照传统方法，对亚急性胆囊炎患者先行内科保守治疗，待病情有效恢复后再行LC手术，然而此种治疗方式花费较长时间，患者往往需要再次入院手术，从而增加治疗费用，且部分患者保守治疗效果不佳，最终仍需选择急诊胆囊切除或暂行胆囊造瘘术；亦有部分患者在等待手术期间出现病情反复，甚者发生继发性胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎等并发症。因此，对亚急性胆囊炎倾向采取积极的外科干预。涪陵中心医院2010年10月起开始采用经皮胆囊穿刺造瘘术联合LC治疗亚急性胆囊炎，即对经6～12 h保守治疗无效的患者先行经皮胆囊穿刺造瘘术，7～10 d后再行LC治疗；与同期行急诊LC治疗的亚急性胆囊炎患者相比，联合组术中胆囊炎症水肿明显减轻、术中出血明显减少、手术时间明显缩短、中转开腹及手术并发症发生率明显降低，取得良好效果。

经皮胆囊穿刺造瘘有经肝和经腹两种途径，因考虑经腹途径容易漏胆，通常施行经皮经肝胆囊穿刺[7-12]。在本组的75例患者中，采用经皮肝穿刺胆道引流套件(日本Create Medic株式会社、一步法、猪尾型 8Fr)经皮经腹胆囊穿刺造瘘。该套件由猪尾巴管、内支撑管和针芯组成，穿刺成功后依次抽出针芯、内支撑管，猪尾巴管即留在胆囊中发挥引流作用，而不需再通过金属导丝放置引流管，最大限度保证了胆囊壁穿刺孔与引流管之间的紧密性。75例患者中，此法成功率100%，未发生出血、漏胆及副损伤等并发症。在临床实践中，作者发现：(1)亚急性胆囊炎患者胆囊肿大及胆囊壁增厚等病理改变为经皮经腹胆囊穿刺造瘘提供了条件；(2)妥善固定引流管避免滑脱，定期用无菌生理盐水低压冲洗引流管确保引流通畅；(3)穿刺后留取胆汁标本送细菌培养可指导抗菌药物的使用；(4)LC手术前可通过引流管造影了解胆道情况，有助于手术的实施。

总之，对亚急性胆囊炎患者而言，采用合适的穿刺引流套件行经皮经腹胆囊穿刺造瘘，操作简便而安全，能快速缓解症状，在短期内减轻胆囊的炎症水肿，不仅有助于缩短LC手术时间，又能提高LC成功率和安全性，降低手术风险，对于腹腔镜手术经验欠缺或者初学者而言，此法无疑有一定的临床实用性，值得在一些医院或初学者中推广。

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陈先锋(1974-)，副主任医师，硕士，主要从事肝胆外科临床和研究工作。△

，E-mail:lxh68480428@sina.com。

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