改良肱三头肌劈开入路手术治疗肱骨远端C型骨折疗效观察

王传功，卢 翔，杨 峰

·经验交流·

改良肱三头肌劈开入路手术治疗肱骨远端C型骨折疗效观察

Curative effect of tricep-splitting approach in treating Type-C distal humerus fracture

王传功，卢 翔，杨 峰

采用改良的肱三头肌劈开入路行切开复位双解剖锁定接骨板内固定治疗肱骨远端C型骨折11例。术后第1天即开始功能锻炼。所有患者均获随访，时间4～18个月，骨折均愈合，无感染、内固定失败等。且肘关节功能恢复满意。按Cassebaum功能评分：优8例,良2例,可1例,优良率90.9%。改良肱三头肌劈开入路可以保持肱三头肌的生理完整性，充分显露肱骨远端骨折端，有利于术中骨折端的复位内固定，有利于术后早期功能锻炼和恢复肘关节功能，且避免了尺骨鹰嘴损伤，值得临床推广。

肱骨远端C型骨折； 改良肱三头肌劈开； 双钢板； 内固定

肱骨远端关节内骨折虽然仅占所有骨折的2%，但其治疗对于骨科医生而言始终具有挑战性[1]。特别是肱骨远端C型骨折，在肱骨远端骨折的手术治疗中，关于最佳手术入路方式的选择方面目前尚存一定的争议[2]。笔者科室于2012年11月～2015年12月尝试使用改良肱三头肌劈开入路手术治疗肱骨远端C型骨折11例，术后及时功能锻炼，肘关节功能恢复满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组共11例，男性3例，女性8例；年龄21～79岁，平均52岁。左侧3例，右侧8例。依据AO分型：C1型2例，C2型3例，C3型6例。其中1例为Gustil Ⅰ型开放性骨折，余均为新鲜闭合性骨折。均无血管神经损伤。

2 术前准备 患者入院后予以肢体悬吊皮牵引，常规局部冷敷，脱水消肿药物治疗，待1周左右(5～10d)伤处肿胀明显消退后手术。开放性骨折待肿胀消退伤口无红肿渗液后手术。术前常规行肘关节CT三维重建检查，准备肱骨远端内外侧解剖锁定钛板。

3 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者平卧位，肘关节置于胸前。取肘后正中切口，解剖游离并保护好尺神经。经肱三头肌正中劈开，锐性剥离尺骨近端包括尺骨鹰嘴上的腱性附着部分。做好标记，从尺骨嵴中央向内外两侧剥离。无菌纱布绷带提拉尺骨鹰嘴使肘关节脱位，即可完全显露骨折端。先行复位肱骨髁部，恢复关节面的完整性和肱骨滑车的宽度，克氏针或螺丝钉固定，变髁间粉碎性骨折为髁上骨折。肱骨远端内外侧解剖锁定钛板呈垂直样置入固定，保持髁间、内侧柱、外侧柱呈三角形样牢固固定。复位肘关节，重建肱三头肌止点，内外侧放置引流管。整个手术过程均在直视下完成，不需要使用术中透视。术后不使用石膏外固定，亦不行异位骨化的预防治疗。术后第1天即开始指导和鼓励肘关节主动屈曲和被动伸直功能锻炼。

4 结果 所有病例均获随访4～18个月，均未出现尺神经卡压症状、骨折块移位、内固定失败、骨折不愈合和骨化性肌炎。依据肘关节改良Cassebaum功能评分系统。优8例，伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良2例，伸肘30°，屈肘90°～120°，轻度疼痛及功能障碍；可1例，伸肘40°，屈肘90°～120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差0例，伸肘40°，屈肘<90°，经常疼痛，严重功能障碍。

讨 论

1 经典入路的不足 (1)尺骨鹰嘴截骨入路：此入路对肱骨远端C型骨折端的显露非常充分，一度被视为金标准[3]。但是其最大的缺陷是截骨所造成的并发症：尺骨鹰嘴骨折愈合延迟、骨折不愈合、创伤性关节炎等。加重肘关节的疼痛和功能障碍。随着现代医疗模式的改变，患者参与手术决策也越来越多，也有更多的患者和家属不接受人为造成的骨折。(2)经肱三头肌入路：有肱三头肌舌形瓣翻转入路、肱三头肌两侧入路、肱三头肌纵劈入路。此三种入路可以避免尺骨鹰嘴截骨而直接显露肱骨远端，但是其最大的缺点是不能充分显露肱骨远端的关节面。术中骨折复位和钢板放置等操作不方便，特别是针对C型骨折。而且前者入路因为肱三头肌舌形瓣的肌肉断面影响，需要行外固定，无法早期功能锻炼，容易导致肘关节功能障碍。

2 改良入路的优势 理想的手术入路，对骨折端的显露要充分，要有利于骨折的复位和内固定物的放置。由于肘关节的特殊解剖关系，肱三头肌纵形劈开入路不能充分显露关节面。笔者科室对其进行了改良。在肱三头肌正中劈开锐性剥离到尺骨鹰嘴上的腱性部分的基础上。继续向远侧剥离，做好标记。从尺骨嵴中央向内外两侧锐性剥离，使得尺骨鹰嘴(包括尺骨近端)有一定的游离度。通过提拉尺骨鹰嘴可使肘关节脱位，即可完全显露骨折端。在完全直视下完成骨折的复位和内固定，彻底解决了肱骨远端关节面显露不充分的困扰。此改良入路充分显露了肱骨远端骨折块和关节面，维持了尺骨鹰嘴的完整性。保护了肱三头肌的纵向连续性和完整性，避免了肱三头肌断裂的风险。对功能损伤最小，能最大程度上有利于术后的肘关节早期功能锻炼。适应于所有肱骨远端C型骨折。

3 肱三头肌止点的重建 于尺骨鹰嘴标记处电钻钻孔(2个)，"爱惜康"线穿过并缝合固定尺骨嵴两侧被剥离的肱三头肌腱膜重建肱三头肌止点。再顺次加强缝合肱三头肌位于尺骨近端嵴上的腱膜。这样做有利于保持肱三头肌止点的完整性和稳定性，也维系了肘关节正常的解剖结构和动力系统。解决了肱三头肌止点不稳定、伸肘装置肌力减弱、肌无力的并发症。保持了伸肘装置正常的肌张力和弹性。相对于沈彦等[4]单纯的将剥离的肱三头肌腱性部分直接缝回尺骨鹰嘴，本组病例常规在尺骨鹰嘴上钻孔2个将肱三头肌腱性部分缝合固定，并用可吸收线加强缝合，增强了肱三头肌止点的即时稳定性。术后指导患者行主动屈曲、被动伸直肘关节功能锻炼，未出现肱三头肌失效现象，证实肱三头肌止点重建的牢固性。

4 尺神经的显露和前置 本组病例术中不常规显露尺神经，依据术前三维重建CT和DR显示肱骨内髁或内侧柱骨折块较大，易复位固定且预计不需要使用克氏针或螺丝钉从内侧向外侧固定肱骨髁部的患者，可以不显露尺神经。术中顺延肱骨远端内侧柱内侧骨质由近及远直视下沿骨质分离剥离，连同尺神经沟处的软组织床一并予以剥离向前侧翻转。待翻转复位尺神经软组织床，检查局部无致压物即可，不常规行尺神经前置。王朝晖等[5]只对术前有尺神经损伤或骨折累及尺神经沟的予以常规尺神经前置，未前置者术后均未出现尺神经功能障碍。Vazquez等[6]回顾了两组术前无尺神经症状患者实施尺神经前置或不做前置的效果情况，结果显示两组间无显著差异。师寅等[7]也认为：术前有尺神经症状者，术中可将尺神经前置，术前无症状者，没必要前置。除非骨折线较低、钢板螺丝钉干扰尺神经或者缝合时尺神经与钢板之间缺少软组织衬垫[8]。本组病例随访未发现有继发尺神经功能障碍者，应证了上述结论。

5 严重骨折的复位固定 对于部分骨折粉碎性严重复位固定困难的病例，不拘泥于先行复位固定肱骨髁部，而是利用内外侧柱相对较大的骨块，尝试先复位，用克氏针临时固定内外侧柱骨折，置入肱骨远端内外侧柱专用的解剖锁定钛板用4～6枚锁定钉先行固定[9]。或是用解剖型接骨板作为模板来复位骨折，使髁间骨折变为单髁骨折，再参考已复位的肱骨髁来复位内固定复杂一侧的肱骨髁[10]。内侧者解剖锁定钛板常规放置于肱骨远端内侧柱的骨嵴上。符合沈彦等[11]的建议，将锁定钢板放置于肱骨远端内侧柱骨嵴可获得更牢固的固定。然后根据内外侧柱复位后的情况来恢复关节面和滑车宽度。再予克氏针或螺丝钉贯穿固定整个髁部，形成一个髁部的整体。在骨折块很薄或粉碎无法固定时，则切除骨折块，以防止关节内游离体的形成。

对于肱骨远端C型骨折的手术治疗，选择改良的肱三头肌劈开入路，避免了尺骨鹰嘴截骨所带来的并发症，消除了肱三头肌舌形瓣入路对其肌肉断裂的不利影响，解决了肱三头肌两侧入路显露困难的难题，优化了肱三头肌劈开入路。通过对本组病例满意的疗效观察，改良肱三头肌劈开入路值得临床推广。

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(本文编辑： 黄小英)

1009-4237(2017)05-0390-02

223300 江苏，淮安市淮阴医院骨2科

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.018

2016-03-02；

2016-05-26)