肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺

什么是痔疮的结扎疗法

痔疮结扎疗法是一种非常实用、非常经典的手术方法。

我国在世界上最早记载了结扎疗法。1973年长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》记载的“治牡痔……藉以小绳，剖以刀”即是对结扎切除法的形象描述。宋代《太平圣惠方》也有“用蜘蛛丝缠丝系痔鼠乳头，不觉自落”的记载。清代《医宗金鉴》记载了结扎坏死的脱落时间：“……轻者七日，重者十五日后必枯落……”古时所用结扎物品为蜘蛛丝、马尾等，现代多用丝线结扎。国外最早结扎法治疗痔疮见于1829年。结扎疗法的机理是通过结扎痔核基底部阻断其血液供应，使痔核缺血坏死，痔核脱落与创面基底部修复同时进行，当痔核脱落后新的肉芽组织迅速填充创面达到治愈的目的。

痔疮结扎法分几种

痔疮结扎方法较多，大体分为三种。

1.单纯结扎法又分为非贯穿结扎和贯穿结扎两种。非贯穿结扎，即仅以丝线结扎，适用于二三期内痔，因操作简单，故称为单纯结扎法。贯穿结扎适用于比较大的内痔，是在内痔的基底部贯穿丝线，然后行“8”字结扎，其目的是防止单纯结扎后由于创面张力过大，结扎线滑脱而致的创面大出血。

2.套扎疗法套扎疗法始于20世纪50年代。该方法是借助专门器械套扎，使内痔缺血、坏死、脱落，从而达到痔核消失、创面愈合的目的。套扎的方法主要有牵拉套扎法、吸引套扎法和血管钳套扎法三种。1954年Barron首先发明了世界上最早的结扎器，之后有人改为胶圈套扎。国外有学者在20世纪50年代做了大量的套扎术后得出该方法控制症状达80%的结论。套扎疗法的缺点是套扎坏死不完全、不脱落，需重新套扎，若套扎面积过大，坏死脱落时容易出现大出血。此外，套扎疗法远期疗效不如结扎疗法，对于严重的脱垂性痔，套扎疗法不如结扎疗法效果明显，且套扎只适应于内痔，如有外痔或混合痔则必须结合手术切除。

3.外剥内扎法内痔结扎的同时配以外痔切除、剥离或切开，适用于混合痔，特别是环状混合痔的治疗。一般必须将外痔剥离到齿线以上的痔核根部，然后再行结扎，外痔区域属于体神经支配，一旦结扎，痛苦异常。目前的外剥内扎术应用非常广泛，如果操作得当，可以一次治愈痔疮。笔者根据多年临床实践认为，进行外剥内扎治疗时应注意以下事项：①创面宁窄勿宽，宁长勿短(微创术式)，这样才能既减少损伤又防止水肿，保证创面引流通畅。②结扎内痔二分之一即可，防止因结扎过多而致创面过大，引起瘢痕挛缩性狭窄。③创面与创面之间必须保留足够的皮桥，防止过度切除皮肤导致的肛管皮肤缺损。

结扎疗法从诞生至今，人们一直在不断地分析、总结、改进、提高，如果医生操作得当、切口设计合理、结扎适中，本方法无疑是治疗各种痔疮的最佳术式之一。

结扎术后是否会引起肛门失禁

很多痔疮患者最为担心的是结扎术后是否会引起肛门失禁。从解剖角度讲，混合痔只是内痔的血管扩张甚或黏膜下的肌腱断裂而造成的出血或痔核脱出；外痔部分是由于长期的肛管压力增大或慢性炎症刺激而导致的皮赘增生(单发或环状)。因此，该病基本属于肛管直肠交界处的皮肤黏膜隆起病变，并不涉及肛门直肠周围的括约肌群，所以，痔疮手术自然就不会涉及括约肌，也就是说不会造成肛门失禁。

如何对待结扎术后便血

一般做痔结扎术或外剥内扎术，如果切除部分外痔，则会暴露切除后的创面，在短期内(一般3～5天)，排便时可能有少量便血或滴血，均属于正常情况；在创面的愈合过程中，一旦肉芽覆盖创面，出血即会停止；但个别患者结扎线脱落时，也会少量便血，只要量不多均不必担心。但是如果术后较长时间仍有便血，则应该引起注意。首先检查患者是否存在肛门痉挛或狭窄，因为无论痉挛还是狭窄均会引起创面基底部缺乏血液供应，组织相对缺血，创面难以愈合，所以难免大便带血。如果肛门没有痉挛或狭窄，应该检查创面是否引流通畅，必要时加强温水坐浴、加强换药，以利创面迅速愈合。创面愈合缓慢的患者，还应排除是否缺乏维生素，或患有结核病、糖尿病、免疫缺陷等。对于创面已经完全愈合，直肠末端又不见出血病灶，而每次排便仍有便血的患者，更要当心，必要时应排除结直肠存在息肉、肿瘤的可能，这点医生和患者都应多加注意。

结扎术是否会引发肛门狭窄

由于混合痔术后创面处于污染状态，再加患者的恐惧、紧张以及疼痛的刺激等因素，术后一段时间内，患者肛门有一定的紧缩感，属于正常现象。只要保持大便通畅、定期坐浴、定期换药，当创面愈合、肛门逐渐放松后，这种感觉会逐渐消失。但是，如果外剥内扎术切除皮肤过多(超过肛周三分之二)，或内痔结扎过多，基底部过宽过大时，术后难免出现直肠狭窄，可出现大便变细。不过，即使出现狭窄，患者也不必过分担心，因肛周血运丰富，绝大多数患者通过一段时间的坐浴，使肛门肌肉放松，肛门瘢痕组织被逐步吸收，肛门即会复原。即使不能缓解，经过医生的扩肛治疗，最后也会逐渐恢复正常。

什么是痔疮的激光疗法

激光是20世纪60年代初出现的一项技术，它具备热、光化学、机械压力及电磁场四种效应，其中起治疗作用最重要的是热效应。某些激光辐射的热效应在几毫秒时间内，可达到300℃～1000℃的温度，使组织中的温度达45℃～50℃，并持续1分钟左右，这样的热效应能迅速引起组织细胞破坏，其表现是组织蛋白凝固变性，细胞代谢障碍，局部血液循环障碍等。目前激光器主要有：①固体激光器如红宝石激光器；②气体激光器如二氧化碳(CO2)激光器，氦氖(He-Ne)激光器等；③液体激光器，如有机染料激光器等。肛肠疾病常用的是CO2激光器，该设备最高功率可达300W的高能激光刀，有切割性能，可做手术刀使用。当激光束在聚丝后被活组织吸收时，在短暂的时间内可使组织凝结、烧灼而碳化或气化，达到切割组织和凝固血管的目的，常用于切开皮肤、皮下组织，切除肥大乳头甚或外痔，在切开的同时也起到凝固止血的作用。国内如上海、广州、四川、湖南等先后应用激光技术治疗痔疮，取得了较好的治疗效果，积累了丰富的经验。美国、俄罗斯、奥地利等国也均有较成熟的经验报道。我院肛肠科曾在20世纪90年代初期应用CO2激光器治疗痔疮，但后期逐步被淘汰。总结原因主要有以下几方面：①恢复慢：由于激光是烧灼术，仍属于损伤性手术，所以切口愈合平均较直接手术切除时间长，同时还可能出现肛周感染、大出血、肛管皮肤缺损、肛门狭窄、顽固性肛门直肠疼痛、肛裂及创口不愈合等。②激光属于仪器类，必须熟悉掌握各种性能，方能减少并发症发生，其操控性(如激光剂量、手术准确定位)不像手术易于掌握。③较深的创口激光不能止血，仍需二次结扎止血。④术中切割、点状烧灼务必准确，深度必须掌握好，否则极易损伤正常皮肤或肌肉组织，造成不良后果。⑤激光止血虽然及时，但术后一段时间结痂脱落容易出血。

激光疗法虽然切除痔疮并发症多，但如果应用低功率、远焦距照射理疗，反而会加速局部血液循环，增进新陈代谢和组织细胞营养，这样对于痔核炎症、肛缘水肿、创口愈合缓慢等均会起到明显的改善作用。所以，目前很多医院已不再注重其“切割、止血”功能，而应用其“改善血运、促进代谢”功能了。