冠心病问答

文/中日医院心内科主任医师 柯元南

急性心肌梗死治疗时会用哪些药物?

1.急性心肌梗死患者在冠心病监护病房进行持续的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等生命指标的监护，针对出现的临床情况或并发症要及时予以处理。如使用吗啡止痛，缺氧的患者给予低流量吸氧，纠正可能发生的心律失常、低血压或休克等等。

2.阿司匹林：是抗血小板药物，防止血小板聚集使不稳定斑块上的白色血栓(血小板聚集而成)增大。急性心肌梗死发生后对于既往没有用过阿司匹林的患者，即刻给予300毫克，嚼服，可以在1小时内产生抗血小板作用。第二天开始，每日100毫克。目前的指南还推荐即刻给予另一种抗血小板药物氯吡格雷300毫克，顿服，以增强抗血小板聚集作用。对于做过急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，以后每日给予75毫克氯吡格雷。急性心肌梗死患者的双联抗血小板治疗需维持1个月；急性非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的患者，也应该进行双联抗血小板治疗1个月；放置药物洗脱支架的患者，因为涂在支架表面的药物(雷帕霉素、紫杉醇等)可以抑制冠脉血管内皮生长，过早减少抗血小板强度，可能增加冠脉内血栓形成的几率，故需维持6～12个月，以后改为阿司匹林每日100毫克，长期维持。对于不能耐受阿司匹林的患者可以用氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、西洛他唑等抗血小板药物代替，不过价格较贵。

3.低分子量肝素：在急性心肌梗死的急性期，需要皮下注射低分子量肝素3～5天。一般在腹壁皮下注射，0.4～0.6毫升/次，每12小时注射1次。低分子量肝素是抗凝药，可以防止白色血栓长大变成红色血栓。

4.他汀类药物：给予较大剂量他汀类药物(如阿托伐他汀40毫克，瑞舒伐他汀20毫克)2～3天，可以抑制急性心肌梗死时被激活的许多炎症因子，对稳定急性心肌梗死的病情有益。以后改为每日阿托伐他汀20 毫克或瑞舒伐他汀10毫克，使患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标(＜70毫克/分升或1.8毫摩尔/升)。

5.在急性期过后，逐渐给予转换酶抑制剂(培哚普利、雷米普利、福辛普利等)、β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等)和醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯等)，以防止或延缓心室重构(左心室扩大)，保护心功能。

如何救治非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛?

非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛由于其发病机理与ST段抬高心肌梗死基本相同，所以治疗也大致相同。对于临床症状较轻的患者，可以在加强心脏监护的基础上用药物治疗，并观察24小时；对于临床症状较重的患者，或加强治疗效果不明显的患者，应尽快做冠脉造影及PCI。

冠脉造影及PCI的指征包括：

1.胸痛症状反复发生或加重。

2.心肌标记物如心肌肌钙蛋白I(cTnI)或心肌肌钙蛋白T(cTnT)升高。

3.心电图缺血表现明显。

但是必须注意的是：非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛不适合做溶栓治疗。因为在这两种情况时，冠脉病变上的血栓是以血小板聚集的白色血栓为主，溶栓剂对白色血栓无效，反而会增加出血风险。这时，使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，以及低分子量肝素等抗凝药物，可以防止冠脉斑块上的白色血栓长大。

急性心肌梗死什么情况下可以进行溶栓治疗?

急性心肌梗死的基本病理生理改变就是在冠脉斑块的基础上发生了血栓形成，阻塞了冠脉的血流。直接PCI和经静脉溶栓治疗，是两种开通冠脉血流的方法。目前，我国大城市条件较好的医院大多建有急性心肌梗死的“绿色通道”，对急性心肌梗死患者进行直接PCI，取得了较好的效果。在20世纪80年代和90年代常用的经静脉溶栓治疗，现在大医院很少采用；而在基层医院，由于技术和设备等条件限制，不能进行直接PCI，但是又担心出血的风险，也很少进行溶栓治疗。结果，基层医院目前缺少有效的救治急性心肌梗死的方法。其实，经静脉溶栓的方法比较简便，基层医院的医生经过短时间训练就可以掌握，对于在基层发生的急性心肌梗死的抢救很有帮助。

溶栓治疗只适用于急性ST段抬高心肌梗死，因为这种类型的急性心肌梗死冠脉的闭塞是由于红色血栓所致。常用的溶栓剂阿替普酶和瑞替普酶，以及较早期使用的尿激酶和链激酶等，都属于可以溶解纤维蛋白的药物，只有红色血栓是由纤维蛋白网罗红细胞形成的，所以溶栓剂能使之溶解。

如果在基层医院来了一位发病6小时以内的急性ST段抬高的心肌梗死患者，可以考虑进行溶栓治疗。对于发病6小时以内的急性ST段抬高心肌梗死，阿替普酶和瑞替普酶有80%左右的冠脉开通率；尿激酶和链激酶的冠脉开通率较低，只有50%～60%。发病的时间越短，冠脉开通率越高。所以，如果先在基层医院进行溶栓治疗，再转运到大医院，比直接将患者转运到大医院，可能效果要好得多。

注射溶栓剂后，有4个指标可以判断闭塞的冠脉是否已经开通：①胸痛明显减轻；②心电图上抬高的ST段回落50%以上；③出现再灌注心律失常(加速的室性自主心律或室颤)；④心肌标记物(CK、cTnT 或cTnI等)的峰值提前。这四条标准中，以第①条和第②条最为明显，易于确定；第④条要经过1～2天观察才能确定；而第③条有可能造成误判，因为出现室颤也有可能是心肌梗死本身所致，而非冠脉开通的标志。