腹腔镜胆道术后并发急性胰腺炎1例

张雅男李 宁

1天津中医药大学 天津市 300000 2天津市南开医院 天津市 300000

腹腔镜胆道术后并发急性胰腺炎1例

张雅男1李 宁2

1天津中医药大学 天津市 300000 2天津市南开医院 天津市 300000

近年来，随着腹腔镜技术的发展，胆道手术成功率越来越高，但伴随的并发症也随之增高，胆道术后急性胰腺炎临床较少见，但也是最严重的并发症，其病因是较为复杂的，本文通过讨论临床上见到的一例胆道术后胰腺炎病人，探讨其发生原因及处理原则等。

腹腔镜胆道手术；急性胰腺炎；并发症

1 前言

腹腔镜胆道术后并发急性胰腺炎较为少见，我科于2016年10月成功治疗腹腔镜胆道术后并发急性胰腺炎1例。

2 一般资料

患者女性，25岁，因间断上腹部疼痛不适3年，再发加重1天入院，于我院查B超提示：胆囊炎，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管多发结石，胆总管直径1.63cm，胆囊大小8.75×3.14cm，胆总管内多发结石，最大直径0.61cm，胆囊内多发结石最大0.64cm，患者既往入院3月前行剖宫产手术，无其他特殊病史.入院时尿淀粉酶238U/L，谷氨酰氨基转移酶（GGT）56U/L,白蛋白（ALB）39.9g/L，总胆红素（TBIL）18.5umol/L，直接胆红素（DBIL）8.4umol/L，白细胞（WBC）9.86×109/L，磁共振胰胆管造影(MRCP)提示：胆囊结石，胆总管增粗，胆总管下段结石.对症给予患者抗感染、抑酸、保护肝功能等对症治疗，2d后行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石术（LC+LCBDE），术中见胆囊水肿，胆总管直径约1.2cm，纵向造口1.0cm，可见胆总管远端结石嵌顿，抓钳试取石困难，后行胆道镜取石，应用取石网篮联合激光碎石，反复取石，取净胆管内结石，胆道镜再次探查未见残余结石，行胆总管造口一期缝合（3-0可吸收线连续缝合6针），而后顺行从胆囊床切除胆囊，于文氏孔放置腹腔引流管1根，术程顺利，用时90min，术中出血约40ml.术后第一天晨起，患者无明显腹痛腹胀，体温36.3℃，心电监护提示心率78次/分，吸氧5L/min血氧饱和度98%，腹腔引流管引流约200ml胆汁样液体，结合患者化验及症状考虑患者胆管探查术后一期缝合，可能存在缝合口渗漏，夜间患者出现上腹胀痛不适，呕吐浅绿色液体，无发热寒战，予胃肠减压治疗，患者体温正常，心率123次/分，检查尿淀粉酶7934U/L.术后第三天患者腹痛未见明显缓解，腹部胀满，大便不解，腹腔引流约800ml胆汁样液体，胃管引流400ml黄绿色液体，复查尿淀粉酶8228U/L，WBC15.15×109/L，即行上腹部CT平扫检查提示：急性胰腺炎伴胰周及腹腔渗出、腹盆腔积液，胃壁增厚（考虑炎性受累），肠郁张，结合患者症状及体征考虑患者存在急性胰腺炎、术后胆汁漏。

3 治疗

早期控制症状，应用头孢地嗪及亚胺培南抗感染，联合抑酸、抑酶、保护肝功能、补充白蛋白、改善内环境及通肠道治疗，联合内服中药清胰腺汤以清热解毒，外用金黄散以活血化瘀，患者经治疗后症状缓解，术后一周腹腔引流管内漏出胆汁明显减少，仅引出少量淡黄色渗出液，复查CT提示胰周渗出较前明显减少，LC+LCBDE术后改变，各项血、尿化、生化检验均未见明显异常，患者恢复顺利，术后第17天痊愈出院，术后3个月、6个月、12个月随访未见异常，恢复良好。

4 讨论

近年来随着腹腔镜技术的广泛应用，术后出现并发症的报道呈增高趋势，腹腔镜胆道手术并发症包括胆道出血、胆管损伤、十二指肠损伤、术后胆汁漏、残余结石、内脏损伤等。这些并发症的发生是多方面的，首先，生理解剖的变异，在术前难以做到百分之百的正确判断，术中不明确因素增加，给腹腔镜胆道手术造成一定的困难。另外，术者的技术及经验也是并发症发生的影响因素.胆道术后并发急性胰腺炎临床中较为少见，起因由术中挤压胰腺实质、胰管内压力过高、短暂术中低血压或手术操作中胰腺损伤引起急性胰腺炎[1]，患者胆道探查时由于结石嵌顿，取石困难，机械性操作反复刺激胆管下段，可导致胆管下段水肿，引起胰管压力升高，胰酶分泌过多而产生组织自溶而发病.患者术前诊断应明确，术前微小结石的嵌顿，造成胰胆管汇合部位的异常变化，如在术前未明确，也可能导致术后发生胰腺炎，术者的操作不当导致的胰腺组织破坏也会导致术后胰腺炎的发生，胆漏的发生包括迷走胆管胆漏、胆囊管残端漏、肝管损伤以及胆管损伤。本例报道中结合患者症状及化验检查综合诊断考虑为术中胆管损伤造成的胆漏，其发生大致有以下几种原因，因术中一期缝合胆管开口，患者术后胆道压力增高，导致缝合口渗漏，或者因为术中缝合胆管开口所用缝合针型号较粗，缝合后针孔渗漏，再或腹腔镜下器械缝合，非直接手接触缝合，不能准确判断缝合的力度，术后缝合处胆管壁坏死或者因张力过高，缝合线松弛，造成胆汁外漏等。

胆道术后胆漏的发生一般发生在早期，主要表现为引流管引流出胆汁样液体，并伴有不同程度的腹痛、腹胀、发热等症状，诊断主要依据手术史、临床表现、腹腔穿刺、B超及胃镜检查等[3]，病人出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后即予以半卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、使用抗生素、适当支持治疗，严重者根据具体情况考虑手术治疗。

胆道术后胰腺炎一般在术后早期出现，主要表现为急性上腹部胀满疼痛，或伴发热、恶心呕吐等，实验室检查可见明显的血尿淀粉酶升高，WBC、CRP升高及肝功能异常，B超、CT检查可有效地帮助判断胰腺炎的严重程度。

急性胰腺炎病因复杂，是一个多因素参与的疾病，胆道术后胰腺炎在临床比较少见，一般是由于胆道梗阻、术前诊断不明确或术中对胰管或胰腺组织刺激引发的，术前及术中对患者病情的进一步判断及手术的操作规范化是避免术后并发症的重要因素.建立规范化的胆道手术规程，以进一步降低并发症的发生率。

[1]芦波,钱家鸣.重症急性胰腺炎病因及发病机制研究进展[J].中国实用外科杂志,2012(07):590-592.

[2]王春友,杨明.《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读——急性胰腺炎外科诊治现状与进展[J].中国实用外科杂志,2015(01):8-10.

[3]陈晓鹏,彭淑牖.胆漏的原因及防治(附22例报告)[J].中国实用外科杂志,2001(02):43-45.

张雅男（1989-），男，河北保定市定兴县人。研究生，工作于天津市南开医院。研究方向为外科。