杨文华教授应用清肝化瘀法异病同治骨髓增殖性肿瘤

秦浩人杨文华

1天津中医药大学 天津市 300193 2天津中医药大学第一附属医院血液科 天津市 300193

杨文华教授应用清肝化瘀法异病同治骨髓增殖性肿瘤

秦浩人1杨文华2

1天津中医药大学 天津市 300193 2天津中医药大学第一附属医院血液科 天津市 300193

异病同治指针对不同病症，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。真性红细胞增多症、原发性血小板增多症均属于骨髓增殖性肿瘤（MPD），但又是两种不同的疾病，临床表现不一。在这两种疾病发展过程中可出现病机相同，病症相似的的阶段，以肝热血瘀证为主要特征。本文通过两则病例分析其病因病机，从而总结杨文华教授运用清肝化瘀法治疗真性红细胞增多症、原发性血小板增多症临床经验。

异病同治；清肝化瘀；骨髓增殖性肿瘤；真性红细胞增多症 原发性血小板增多症

“异病同治”是中医的诊疗特色之一。异病同治指不同的疾病，若其发病的病机相同，可用同一种方法治疗。而“异病同治”的根源是“证候”相同。中医学认为“有诸于内，必诸形于外”，即具有相似外在症状表现的不同疾病，在体内一定具有引发该组症状的本质的、有内在联系的物质基础，即“证候”相同。《中国医学百科全书》[1]将“证候”概况为“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比的各方面的情况的病理概况。”

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症虽为两种不同疾病，但其本质均为骨髓克隆性造血，肿瘤增殖特性共存，外周血细胞增多，血液呈高黏滞状态，易形成血栓、栓塞，从而临床症状相似，表现为头晕、头痛、头胀、肢体麻木疼痛、活动不利等症状，与中医“异病同治”具有相同的“证候”具有相似之处。根据其临床症状特点，杨师将其归为肝热血瘀证，中医治以清肝化瘀，辅以清热解毒，行气通络。

1 验案二则

1.1 原发性血小板增多症

张某，男，38岁。主诉：头晕间作伴四肢麻木2年余，加重一周。就诊时头晕、头痛，四肢麻木，体倦乏力，时有胃痛，纳可，夜寐安，大便干，小便正常，舌质红苔薄黄，脉弦细。血常规：白细胞8.77×109/ L，红细胞4.08×1012/L，血红蛋白124g/L，血小板1393×109/L；骨髓活检：皮质下低增生骨髓伴出血，造血细胞少见，巨核细胞少见，淋巴细胞散在分布；网状纤维染色（MF-0级）；骨髓血片分类：血小板增多骨髓象；融合基因：JAK2/V617F∶阳性。西医诊断为原发性血小板增多症[2]；中医诊断：血积；肝热血瘀证。治以清肝泻火，活血化瘀，处方：天麻10克，钩藤10克，菊花15克，赤芍15克，丹参15克，川芎15克，烫水蛭10克，生地黄15克，全蝎6克，白花蛇舌草30克，桃仁15g，生黄芪20克，当归10克，火麻仁30克。同时配合羟基脲1G 2次/周、干扰素300万Qod治疗。

服药2周后复诊：头晕头痛症状减轻，肢体麻木未见好转，双下肢乏力，偶便溏，查血小板降为893×109/L。肝火过旺，肝木乘脾，加之药物寒凉伤脾，发为溏泄，遂上方减桃仁、火麻仁、舌草，加茯苓、炒薏米以健脾止泻，加秦艽、威灵仙、杜仲以增强祛湿通络之力。服药两周，同时羟基脲减量，一月后复诊查血小板降至450×109/L，患者便溏，四肢麻木明显好转，未诉其他不适。继续服用上方加减，查血小板305×109/L，遂停用羟基脲，其后间断服用上方加减，血小板控制在正常水平，临床症状消失。

按：本案患者以四肢麻木乏力，头晕头痛为主症，肝火旺盛，上扰头目，故发为眩晕；热迫血行于脉外而成瘀，瘀阻清窍，故发为头痛；瘀阻脉络，肢体失以濡养，故四肢麻木乏力。方中天麻、钩藤平肝潜阳，清肝泻火，赤芍、丹参入肝经，疏肝行气，活血化瘀，配合川芎、水蛭以增活血之力；舌草清热毒，凉血热，以助解毒抗癌，并配合秦艽、威灵仙以通经络，使血行循于脉内；生地黄凉血止血；患者病程日久，恐耗伤气血，故以黄芪、当归益气生血。

1.2 真性红细胞增多症

张某，男，47岁。因“头晕头胀间作4年，加重伴肢体麻木1周”入院。症见：面目红赤，头晕，头胀痛，视物模糊，口干，肢体麻木偶有疼痛，自汗，纳可，入睡困难，小便调，大便干结难下，舌质红苔黄厚，脉弦数。查体可触及脾脏肿大，血压170/100mmHg； 血红蛋白201g/L。骨髓穿刺检查后诊断为真性红细胞增多症。中医诊断：血实；证型诊断：肝热血瘀证。中医治以清肝化瘀，活血通络，方药组成：天麻15克，钩藤15克，菊花15克，牛膝15克，白花蛇舌草30克，鳖甲30克，全蝎10克，秦艽15克，桑枝15克，元胡20克，丹参30克，檀香10克，玄参15克，柏子仁15克，浮小麦20克，生龙骨20克，水煎服，150-200ml，Bid。配合干扰素300万 U Qod、拜阿司匹林治疗。服药2周后复诊：头晕头胀、自汗症状好转，脾脏较前缩小，但仍可触及，胃胀，纳呆食少，夜寐安，二遍调。遂上方减柏子仁、浮小麦、生龙骨，加砂仁10克，木瓜15克醒脾化湿和胃，威灵仙15克，伸筋草15克，桃仁10g以舒筋活络，活血化瘀。继续服药2周后复查血红蛋白165g/L，四肢麻木、胃胀明显好转，余症情稳定。嘱其停服阿司匹林，干扰素300万 U改为2次/周，继续服用上方加减。服上方加减半年后随诊：未诉明显不适，血红蛋白维持在正常水平。

按：纵观本案，“热”“瘀”贯穿始终。肝火旺盛，阳亢于上，以致面目红赤，头晕目眩；肝火灼伤津血，津液亏损，故见口干，大便干结难下；血液凝滞，瘀阻脉络，遂肢体麻木疼痛之症。方中天麻、钩藤、菊花入肝经，有平肝清热之效，用以为君；牛膝、丹参活血，秦艽、桑枝、全蝎通络，上五味活血化瘀，通络止痛，共为臣药；檀香、砂仁行气，助臣药活血之力；玄参善清热凉血，鳖甲消痞散结，舌草、半枝莲清热解毒，有抗癌之力，共为佐药。全方以清肝化瘀为主，辅以舒筋活络，余药随症加减而收效。

2 异病同治的理论探讨

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症在中医古籍中并无明确记载，但根据其症状体征，可归结于“血实”“血积”“虚劳”“癥积”等范畴[3]。杨师将其病因病机总结为“热”“毒”“瘀”三方面，热在肝经，毒在骨髓，瘀在血脉。肝主疏泄，疏泄失常则气滞或气郁，导致血行不畅，瘀阻脉道，久而化热。若肝热上扰头目，则面目红赤，头痛眩晕；若热毒侵犯骨髓，毒瘀互结，侵髓伤络，加重血瘀；瘀阻脉络，四肢筋脉失于濡养，则见肢体麻木疼痛，活动受限。《圣济总录》曰：“毒热内瘀，则变为瘀血。”三者互为因果，相互影响，故此类病经久难愈，如不加以干预则会逐渐加重，甚则相互转化，危及生命。

现代医学表明骨髓增值性疾病是一组克隆型造血干细胞疾病[4]，表现为髓细胞一系或多系增殖，外周血细胞增多，从而出现血液黏滞，易形成血栓，或伴肝脾肿大，主要表现为头痛头晕、视力障碍、肢体麻木疼痛、腹痛腹胀、乏力自汗等症状，进展缓慢，但可转为骨髓纤维化、急性白血病等恶性疾病。

杨师认为骨髓增殖性疾病的中医治疗应以清肝化瘀解毒为基础，清肝热，疏肝气，抑肝阳，通脉络，化瘀血，解热毒。方药组成：天麻、钩藤、菊花、金银花、连翘、蒲公英、败酱草、桃仁、红花、川芎、牛膝、丹参、全蝎、秦艽、白花蛇舌草，同时根据不同疾病的临床特点，辅以行气导滞、消积散结等方法治疗。如真性红细胞增多症患血液黏滞度高，出现头痛、眩晕、多汗肢端麻木等症状，可在上方基础上加秦艽、威灵仙、桑枝、地龙以活血通络；血小板增多症患者以出血或血栓形成为主要临床表现，可加郁金、柴胡、檀香、砂仁等药行气导滞，以助活血之力；若出血甚者可加三七、蒲黄、茜草等化瘀止血药；若见脾大者可加鳖甲、水蛭等药消癥散结。病程日久气血耗伤者，可加当归、黄芪等药物益气补血，扶助正气。

3 小结

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症西医治疗[5]目前多以骨髓抑制药物，干扰素为主，其治疗目的是使红细胞、血小板维持在正常范围。治疗后患者外周血细胞计数虽可明显改善，但头晕、头痛、肢体麻木等症状缓解不显，长期应用可造成皮肤血管毒性反应，出现色素沉着、血管溃疡和血管坏死等副作用，严重影响生活质量，甚至部分患者诱发自身免疫性疾病。通过辨证分型，应用清肝化瘀法治疗真性红细胞增多症、原发性血小板增多症，在改善患者临床症状的同时，同时可减少羟基脲、干扰素等药物剂量，从而减轻药物毒副作用。其治疗效果明确，副作用小，患者易于接受，在某些方面较单用西药治疗明显提高疗效，具有独特优势。

[1]施奠邦.中国医学百科全书[M].上海科学技术出版社,1997.

[2]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].科学出版社,2007.

[3]陈信义,麻柔,李冬云.规范常见血液病中医病名建议[J].中国中西医结合杂志,2009,29(11):1040-1041.

[4]王永炎,严世芸.实用中医内科学[M].上海科学技术出版社,2009.

[5]王建祥.血液病诊疗规范[M].中国协和医科大学出版社,2014.

秦浩人（1992-），男，北京市平谷区。硕士，天津中医药大学，中医内科学。