品管圈在神经内科预防非计划性拔管中的应用

邵 俊 庄宝平 史 梅

品管圈在神经内科预防非计划性拔管中的应用

邵 俊 庄宝平 史 梅

目的：探讨品管圈活动在神经内科置管患者非计划性拔管中的应用效果。方法：选取我科2015年3～12月(品管圈活动实施前)置管患者中的34例作为对照组，2016年1～8月(品管圈活动实施后)置管患者中40例作为观察组，成立品管圈活动小组，确立主题，制定计划，分析神经内科置管患者非计划性拔管的原因并制定措施，实施持续质量改进。结果：观察组患者非计划性拔管的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：品管圈活动不仅提高了护士的综合素质和沟通协调能力，而且使神经内科患者非计划性拔管事件的发生率明显减少，具有较高的应用价值。

品管圈；非计划性拔管；护理不良事件

非计划性拔管(UEX)又称意外拔管，是指未经医护人员同意，患者将管道自行拔除或其他原因造成的插管脱落，也包括操作不当所致的拔管[1]。是神经内科病房常见的护理不良事件。UEX既造成患者机体的损伤又增加了再次置管的痛苦，导致住院时间延长，患者的医疗费用增加，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了护理人员的工作量。品管圈(QCC)是指同一工作单元或工作性质相关联的人员自动自发组织起来，通过科学运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的小组[2]。目的主要在提高护理人员发现问题，解决问题的能力。我科自2016年1～8月通过开展品管圈活动以来，病房常见管道的UEX率明显下降，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3～12月我科的置管患者中34例作为对照组(品管圈活动改善前)，男16例，女18例；年龄48～85岁；其中胃管15例，尿管18例，深静脉置管1例。2016年1～8月我科置管患者中选取40例作为观察组(品管圈活动改善前)，男18例，女22例；年龄39～89岁；其中胃管20例，尿管19例，深静脉置管1例。两组患者性别、年龄、置管种类等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我科针对UEX这一护理不良事件成立管路安全品管圈。具体如下：

1.2.1 成立品管圈活动小组 责任护士任圈长，副责任护士任辅导员，共计10名护士组成以管路安全管理为主题的同心圈。其中副主任护师2名，主管护师1名，护师4名，护士3名，学历均在本科以上。

1.2.2 头脑风暴 召开圈会，针对UEX发生的原因进行头脑风暴，绘制出鱼骨图并进行原因分析。

图1 非计划性拔管的原因分析鱼骨图

1.2.3 主要原因分析 (1)很多UEX发生在晚夜间。患者夜间迷走神经兴奋，烦躁等易致拔管[3]。另外夜间护士配备少，观察不到位，导致夜间患者拔管率较白天增加。(2)交接班时不重视管道的交接。比如查看管道固定是否有效、胃管插入的长度和标记的刻度是否一致，有无外滑等，因此未能采取及时有效的措施而导致UEX。(3)护士经验不足，操作不规范等。本次调查中1例胃管滑脱，原因是护士检查皮肤情况时，未先约束好患者的肢体，而导致患者自行拔管。1例尿管滑脱，原因是护士在留取尿标本的过程中，操作不当导致尿管气囊漏液，失去固定效果而发生UEX。(4)患者面部皮脂分泌旺盛或汗液过多，留置胃管的胶布极易松脱，导致管道固定不牢造成脱落。另外胶布使用时间过长，粘性下降，护士未定时更换，也是造成UEX的原因之一。(5)未及时采取约束，高龄患者在醒与睡交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为[4]。即使是一些意识清楚的患者，在睡眠中尤其是夜间，也会出现自我保护而无意识拔管。另外，护士宣教不到位，家属不能正确使用约束带，甚至擅自解除约束带而导致约束无效发生UEX。(6)脑卒中患者因偏瘫、失语、进食困难、生活不能自理等原因，产生一些失望、悲观、烦躁等负面情绪，行为上不配合治疗，甚至出现抗拒现象。也有一些患者性格执拗，不能积极配合治疗，这些均是UEX的高危人群。

1.2.4 制定并落实对策

1.2.4.1 加强管理和学习 以降低病房常见管道UEX率为目标，品管圈小组成员召开会议，统一思想，并组织学习病房常见管道护理常规，UEX危险因素、管道固定术等，提高护士工作防范技巧及工作责任心。

1.2.4.2 重视并强化管道的健康宣教 向患者及家属讲述置管的目的及重要性，相关注意事项等，取得他们的理解及配合。耐心倾听患者的主诉，及时发现患者的需求并适当满足，以稳定患者的情绪，配合治疗护理。对于接受能力差、烦躁、依从性差的患者，要重视与家属的沟通，强化对家属的健康教育，使其主动配合护理工作，预防管道的滑脱。

1.2.4.3 风险评估，及时发现UEX高危人群 在UEX风险评估体系构建中张晓静等[5]应用德尔菲法构建住院患者非计划性拔管风险评估体系，形成“意识、精神、情绪状态”“舒适度”“固定方式”“有无约束”“健康宣教”5个核心指标的住院患者非计划性拔管的风险评估体系，具有较高的科学性。

1.2.4.4 降低置管的不适感 (1)选用柔软、舒适、耐受性高的管道，如在临床上，笔者所在科室选用进口福瑞可鼻胃管取代一次性硅胶胃管。(2)置管时动作轻柔，尽量减轻患者的不适感。

1.2.4.5 改良固定方式 (1)选择粘性强，透气性好的3 M胶布。每周更换2次，如有松脱及时更换。(2)胃管固定，“工”字型固定于鼻部，并使用Ω固定法进行二次固定于面部或者耳垂处。固定前用酒精棉球清洁鼻翼两侧，固定后再用适当的力度按摩鼻翼上的胶布数秒钟，使鼻翼和胶布的粘合性增加。(3)尿管固定，在气囊注水后再进行Ω固定法二次固定于一侧大腿处。

1.2.4.6 有效的肢体约束 在患者烦躁不安、意识不清、精神异常等情况时应给予约束。笔者所在科室现采用球拍式约束带来代替普通的腕部约束带。患者的手自然套在网状球拍内，掌心贴向球拍板，手腕刚好到手柄处，用活扣将棉带缠绕于手腕处，棉带不与皮肤接触，以确保安全包裹手腕，手掌不脱出，可以不用固定于床栏，不影响上肢活动，有效避免了UEX的发生。

1.2.4.7 制定并落实安全防范措施 (1)悬挂预防管道滑脱的警示标识于患者床头，执行操作前后，要妥善安置好管道。(2)加强交接班制度，严格床边交接，管道护理列为交接班重要内容：胃管标记刻度，外露的长度，留置时间，固定是否牢靠等。(3)合理使用人力资源，弹性排班，必要时在重点时段安排双班，以减少患者意外拔管的机会。

1.3 评价方法 记录两组UEX发生例数并进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者UEX发生情况比较(例)

注：对照组胃管脱管6例，导尿管脱管3例，合计9例；观察组胃管脱管1例，导尿管脱管1例，合计2例

3 讨 论

UEX是临床中常见的护理不良事件之一，它不同程度的影响到患者的治疗和安全。究其原因主要来源于患者，护理人员及家属三方面。所以我们在重视高危患者的识别与管理的同时，加强护理人员的管道知识培训，重视家属宣教，改善护理人力配备，必要时实行弹性排班，才能有效的降低UEX的发生率。

UEX率作为临床护理质量标准之一。如何预防UEX已成为医务人员越来越重视的医疗安全问题。开展品管圈活动不仅很大程度的降低了神经内科常见导管留置期间的UEX率，开展QCC活动还可提高参与人员综合素质，这与章飞雪等[6]研究报道相符。本次活动按照“品管圈”活动步骤认真严格实施，全体圈员主动参与，积极寻找引起UEX的原因，制定并实施改进方案，增强了护士的工作能力和质量控制意识。充分发挥了护士的创造力和调动了工作积极主动性，提高了护士的综合素质，并进一步提升了科室的凝聚力。

总之，在医疗安全问题越来越被重视的今天，质控工具的正确使用起到了关键性的作用。它不仅能有效降低护理不良事件的发生，也极大地帮助并指导了临床护理工作的具体实施。目前科室已将品管圈的实施办法列入相关工作常规，更加明确了护理质量持续改进的目标，为下一个品管圈活动的开展奠定坚实的基础。

[1]李雄菊，段宝凤，吴志群，等.住院病人鼻胃管非计划性拔除防护措施的研究进展[J].全科护理，2016，14(21)：2186-2188.

[2]姚 莉，李保兰，刘 维.运用品管圈降低病房常见管道非计划性拔管率[J].重庆医学，2015，44(10)：1433-1434.

[3]郭彩霞.留置胃管患者非计划性拔管的原因分析与对策[J].海南医学，2013，24(4)：609-611.

[4]王 敏，莫宝珠.神经内科鼻饲患者非计划性拔管的原因分析及护理干预[J].中外医学研究，2014，12(33)：89-90.

[5]张晓静，张会芝，周玉洁，等.住院患者非计划性拔管风险评估体系的建立[J].中华护理杂志，2015，50(11)：1331-1334.

[6]章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48(2)：127-130.

(本文编辑 冯晓倩)

Application of quality control circle in the prevention of unplanned extubation in neurology department

SHAO Jun,ZHUANG Bao-ping,SHI Mei

(Jiangdu People’s Hospital of Yangzhou,Yangzhou 225200)

Objective:To discuss the effect of application of quality control circle in the prevention of unplanned extubation of patients with catheters in neurology department.Methods: Selected 34 cases of patients with catheters admitted to our department in the period from March to December 2015 (before implemented of quality control circle program), and they were taken as control group;selected 40 cases of patients with catheters admitted to our department in the period from January to August 2016 (after implemented of quality control circle program), and they were taken as observation group; a quality control circle team was established, to determine the research topic, work out the corresponding plan, analyze the causes of unplanned extubation of patients with catheters in neurology department and develop the corresponding measures, for the implementation of continuous quality improvement.Results: The patients from observation group had a lower occurrence rate of unplanned extubation than those from control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Through implementation of quality control circle program, the comprehensive quality, communication and coordination skills of nurses were improved, and the occurrence rate of unplanned extubation in neurology department was significantly reduced, therefore, it was of higher application value.

Quality control circle；Unplanned extubation；Nursing adverse event

225200 扬州市 扬州市江都人民医院神经内科

邵俊:女，本科，主管护师

邵俊

2016-09-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.052