顺行与逆行内翻抽剥治疗大隐静脉曲张的临床效果比较

2017-03-23蔡舟王宪伟黄建华刘光强王伟王志明

中国普通外科杂志 2017年9期

蔡舟，王宪伟，黄建华，刘光强，王伟，王志明

（中南大学湘雅医院普通外科，湖南长沙 410008）

随着经济和医疗水平的发展，静脉曲张越来越受到重视，目前治疗静脉曲张的传统方法也多各有特点，如内翻抽剥、外翻抽剥、点式抽剥、分段抽剥、膝上抽剥及单纯的大隐静脉高位结扎等。其中内翻抽剥可以从近心端开始往远心端抽剥[1-2]，也可以从远心端开始往近心端抽剥[2-3]，目前关于两者的疗效比较的研究较少。因此，本中心总结了2010—2014年在中南大学湘雅医院行内翻抽剥加点式抽剥治疗大隐静脉曲张的患者511例，并根据其内翻抽剥方向的不同，定义将从内踝附近开始（远心端）抽剥至隐股交界处（近心端）的抽剥方式命名为顺行抽剥[2,4]。同理，从隐股交界处（近心端）开始抽剥至内踝附近（远心端）的抽剥方式为逆行抽剥[2]，分析不同抽剥方向对患者术中术后的影响及预后，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012—2014 年中南大学湘雅医院总共完成大隐静脉高位结扎+内翻抽剥+点状抽剥511例，其中采用顺行抽剥2 3 4例（顺行组），逆行抽剥2 7 7例（逆行组）。顺行组：男1 0 3例，女131例；年龄39～74岁，平均（52.6±5.1）岁；病程5～2 1年，平均（1 0.8±4.3）年。逆行组：男1 1 4例，女1 6 3例；年龄3 6～7 2岁，平均（5 6.2±5.3）岁；病程5～2 5年，平均（9.6±6.7）年。两组CEAP分级[5]情况见表1。两组患者术前均经彩色多普勒超声检查[6-7]，且性别、年龄、CEAP分级[5]等方面均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：有明确的静脉曲张病史，静脉曲张明显（C3～C6级）。下肢大隐静脉瓣膜功能试验提示大隐静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉通畅试验提示深静脉通畅。合并下肢肿胀或有单侧下肢肿胀病史者行下肢筋脉造影[7]。排除标准：所有患者术前B超检查排除深静脉血栓、深静脉闭塞、KliPPel-Trenaunay综合征、深静脉返流、髂静脉卡压综合征等深静脉疾病[8]；

表1 两组患者CEAP分级构成[n（%）]Table 1 Constitutions of the CEAP grades in the two groups of patients [n (%)]

1.3 观察指标

手术时间：从皮肤切开开始计时至皮肤缝合结束；术中出血量，术后血肿情况，隐神经损伤情况（小腿内踝区皮肤麻木感）[9-10]，术后住院时间，术后深静脉血栓形成[11]，静脉曲张复发基于以下检查：彩色多普勒超声检查和下肢静脉造影，Valsalva试验观察下肢静脉血液反流程度[12-13]。

1.4 手术方法

术前让患者取站立位，水性标记笔标记曲张明显部位，包括各属支及血栓部位。取卵圆窝处2 cm小切口，钝性分离暴露大隐静脉主干，距隐-股静脉约0.5 cm处将大隐静脉主干切断，近端进行结扎并缝扎，远端备用。再取内踝前1.5 cm处8 mm小切口，切断大隐静脉起始端，远端结扎，两组均从近端顺行插入法国God-line抽剥导管，导管贯穿整个大隐静脉，逆行组将导管中段抽剥器固定于隐股交界处静脉断端（图1A），从隐股交界处往远心端牵拉抽剥导管；顺行组将导管中段抽剥器固定于内踝处静脉断端（图1B），从内踝处往近心端牵拉抽剥导管。中途断裂者加行断裂处小切口继续完成抽剥，直至整条静脉完整抽出。另于静脉曲张明显属支处做5～8 mm小切口，抽剥曲张明显的属支。术后弹力绷带加压包扎至伤口愈合。

图1 抽剥器固定方式 A：逆行抽剥；B：顺行抽剥Figure 1 Modes of vein stripper fi xation A: Retrograde stripping ; B: Anterograde stripping

1.5 术中及术后相关处理

插入导管时，需要用肝素水润湿导管（250 mL生理盐水+25 mg肝素）。术后建议低分子肝素抗凝治疗1周防止深静脉血栓形成[14-15]。伤口愈合后改穿弹力袜半年至1年。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 术中结果及术后住院时间

顺行组与逆行组患者的手术时间、术中出血量、切口个数以及术后住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术中指标及住院时间比较（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables and length of postoperative hospitalization between the two groups of patients (±s)

组别 n 手术时间（min）术中失血量（mL）切口个数术后住院时间（d）顺行组 234 32.6±4.4 22.7±6.4 3.8±0.8 2.56±1.7逆行组 277 34.1±5.1 23.5±5.7 4.1±0.7 2.81±1.6 t -2.733 -2.269 -3.511 -2.044 P 0.11 0.08 0.23 0.31

2.2 术后并发症

顺行组与逆行组术后血肿、深静脉血栓形成发生率、总并发症发生率均无统计学差异（均P＞0.05）；但顺行组的隐神经损伤发生率明显低于逆行组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者的术后总并发症情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications [n(%)]

2.3 术后随访情况

有12例慢性溃疡形成患者，溃疡面积减小，1例行植皮手术（邮票皮）后治愈。逆行组平均术后溃疡愈合时间（48.5±10.4）d，顺行组平均术后溃疡愈合时间（54±14.6）d，两组比较，差异无统计学意义（t=1.77，P＞0.05）。

对482例患者进行了1～3年的门诊及或电话随访，其中随访率81.74%，失访率18.26%。数据显示，顺行组与逆行组患者术后酸胀感发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但术后静脉曲张复发率明显低于逆行组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后酸胀感及静脉曲张复发情况比较（%）Table 4 Comparison of the leg acid bilges and recurrence of varicose veins in the two groups of patients (%)

3 讨论

大隐静脉曲张为我国的常见病及多发病，特别是在农村地区，许多患者往往是因皮肤溃烂或血栓形成而就诊[16]。目前国内外对于大隐静脉曲张的治疗方式多种多样，包括传统手术、液体或泡沫硬化、射频、激光、弹力袜保守治疗等[17]。随着治疗方式的多样化及多元化，许多学者提出许多创新的治疗方法，但有循证医学资料证实，外科手术仍是治疗大隐静脉曲张的首选方法[9]。大隐静脉抽剥为传统的手术方法，有学者[18-20]对其进行了改进。该手术由于创伤小，并发症少，适应范围广而得到广泛运用。我科根据多年的临床经验，对其治疗方法做了进一步细化处理。

以上结果提示，顺行抽剥与逆行抽剥两者在手术时间、术中出血量、平均切口个数及术后住院时间上没有明显差异，说明两组在技术难度方面没有明显差异。但术后并发症情况的比较提示顺行抽剥的效果明显优于逆行抽剥。笔者考虑其原因可能如下：首先顺行抽剥时，其抽剥方向朝向近心端，而静脉属支的分布方向也是如此，其对周围组织的破坏较逆向剥离小。其次顺行抽剥时，每次需要剥离的分支血管，仅仅是剥离器周围的2～3支属支，而逆式剥离时，需要同时扯动所有属支血管，故而顺行抽剥比较容易。第三由于顺行抽剥时用力仅牵扯抽剥器周围的属支，故而创伤更小，对隐神经的影响更小，术后发生皮下水肿、疼痛等的几率更小，患者及家属更加容易接受，术后纠纷更少。

手术治疗下肢静脉曲张，皮神经损伤的发生率高达6%～53%[3,21-22]，而本研究入组患者发生隐神经损伤并发症比例极低，主要是因为内翻式抽剥对于完整剥脱大隐静脉患者损伤小；其次，点式抽剥时尽量避开腘静脉血管丛周围及大隐静脉主干，仔细分离需要点式抽剥的血管，做到只抽剥血管；第三，尽量减少剥离子的运用，从而减轻对隐神经的损伤。

大隐静脉曲张术后较严重的并发症主要是下肢深静脉血栓形成及肺栓塞[23-24]。Wang等[25]的研究结果显示低分子肝素能够预防术后DVT形成。本研究提示顺行插管组深静脉血栓发生率稍高于逆行插管组，两者无明显统计学差异，考虑术中肝素化处理导管及术后抗凝治疗有一定的作用。

静脉曲张术后复发的主要原因有：残端过长、大隐静脉部分再通或完整存在、大隐静脉主干部分残留、小隐静脉曲张、髂静脉压迫等[26]。本研究中两组术后患者远期静脉曲张复发比例均较低，取得了比较好的效果，两者复发情况有明显差异，目前两者差异原因不明。考虑可能与以下因素有关：⑴ 顺行抽剥术后将买抽剥较完整；⑵ 顺行抽剥术后主干残留可能更少；⑶ 顺行组小隐静脉抽剥更彻底；因本研究属于回顾性研究，病例材料缺乏相应的统计，其具体原因需要进一步研究。

综上所述，对于内翻抽剥治疗大隐静脉曲张，顺行抽剥治疗疗效优于逆行抽剥治疗。

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