三角固定技术治疗肱骨远端AO-C型骨折的临床疗效

温干军 江帝钦 陈坚 张史飞 周树根 周植森 滕范文

三角固定技术治疗肱骨远端AO-C型骨折的临床疗效

温干军 江帝钦 陈坚 张史飞 周树根 周植森 滕范文

目的肱骨远端AO-C型骨折是关节内粉碎性骨折，合并有软组织损伤；由于肱骨远端是三角形，因此治疗肱骨远端骨折，三角固定技术有利于双柱及关节面的恢复，本研究评估三角固定技术治疗肱骨远端AO-C型骨折的临床疗效。方法研究包括38例患者（男15例，女23例），所有患者采用鹰嘴截骨暴露骨折、直视下复位、内外侧平行锁定钢板加空心钉固定（三角固定技术）。通过VAS评分、MEP评分及DASH问卷调查来评估治疗效果。通过肘关节前后位、侧位片评估骨折复位、骨折愈合、创伤后骨关节炎及异味骨化等情况；CT用来评估关节面情况。结果所有骨折都愈合，无复位丢失，在VAS、MEP及DASH评分方面，患侧肘关节与健侧肘关节无明显差异（=0.140、=0.090和=0.262），患侧肘关节平均活动度明显差于健侧（=0.001），38例患者中33例肘关节活动＞100°；通过随访的CT观察，其中2例患者关节面的下沉＞2mm，但与健侧相比无明显统计学差异；通过二元逻辑回归分析发现仅AO-C3型骨折与临床治疗效果呈负相关（=0.012）。该38例患者中，12例出现并发症，其中3例行二次手术，二次手术率为7.89%。结论对于肱骨远端髁间骨折的治疗，三角固定技术对于双柱的重建是有效和可靠的，并且有利于恢复关节面的平整，同时能很好的恢复肘关节的功能。

三角固定技术；肱骨远端AO-C型骨折；鹰嘴截骨

肱骨远端AO-C型骨折是关节内粉碎性骨折，多合并有软组织损伤[1]，此类型骨折由于其局部解剖的复杂性，其治疗具有一定的挑战。骨折解剖复位、坚强内固定及早期活动是肘关节功能恢复的关键。肱骨远端骨折内固定方法的选择应根据骨折的特点、局部生物力学特点及损伤机制而定[2]。Green[3]报道肱骨远端由呈分叉状的内外侧柱组成，同两柱之间的肱骨滑车形成一个稳定三角形结果；笔者假设肱骨远端骨折采用三角固定技术（见图1）可以获得良好的愈合和肘关节的活动；一些研究已经报道了双钢板固定的临床疗效，很少报道三角固定技术的临床疗效[4,5]。此研究是为了证实肱骨远端AO-C型骨折采用三角固定技术重建的临床效果，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

从2007年1月～2012年12月，东莞市常平医院共收治43例肱骨远端髁间粉碎性骨折，所有患者均接受经尺骨鹰嘴截骨开放复位、三角固定技术手术治疗；所有手术均由同一术者完成。纳入标准：肱骨远端髁间骨折，AO分型为C型，关节面骨折块移位＞2mm，髁上骨折块移位＞5mm；内外侧柱完整性都已破坏。排除标准：对于未移位型骨折、轻度移位并稳定性良好的骨折、仅涉及肱骨髁上区域的骨折不必采用三角固定技术治疗，不被纳入本研究之中；开放性骨折；合并有神经血管损伤；肘关节有外伤手术史；未能进行有效随访。最后38例患者被纳入研究，其中男15例，女23例，平均年龄为59.07岁（31～88岁），骨折根据AO系统分型，CT三维重建用于明确关节面的受累程度及帮助术前计划，其中C1型17例，C2型13例，C3型8例。受伤机制：17例平地摔伤，8例骑摩托车摔伤，3例骑自行车摔伤，7例高处坠落伤，2例体育运动致伤，1例被机器所伤。

1.2 手术方法

所有手术均采用全麻，患者取仰卧位，肩关节、肘关节分别屈曲90°，前臂维持中立位，根据笔者经验，仰卧位更有利于术中的透视；切口自尺骨鹰嘴尖下5cm向近端延伸约15cm，皮下全层剥离，术中仔细显露尺神经，近端分离到Struthers弓（系肘管近端肱三头肌内侧头与喙肱肌之间的深筋膜增厚部分），远端分离到尺侧腕屈肌肌腹，后前置尺神经。采用电锯行尺骨鹰嘴标准的V型截骨，分离肱三头肌内外侧间隙，向近端翻起带有截下的尺骨鹰嘴中间头，此入路可以很好的直视整个肱骨远端关节面。首先，大多数情况下髁间的骨折块会移位，在直视下解剖复位骨折块，使用3.5mm空心钉固定；有时会出现被内外髁挤压的关节面骨折块，采用另外克氏针固定是有必要的，通常以关节面作为其复位的标志。其次，重建肱骨远端关节面满意后，复位骨折块并采用复位钳或克氏针临时固定；然后分别采用锁定钢板固定肱骨远端的内外侧柱（所有病例都采用锁定钢板），术中注意保持钢板与内外侧柱骨质的贴合，首先植入钢板的最近端螺钉或近端第2颗螺钉，再按顺序的植入钢板远端锁定螺钉，远折断一般植入6枚螺钉，近折断植入4～6枚螺钉。最后，用克氏针张力带固定尺骨鹰嘴。评估骨折的稳定性及活动度、纠正钢板及螺钉的位置，关闭伤口前通过C臂透视确保骨折复位及固定的稳定性；修复分离的肱三头肌，将其缝合在周围的肌肉上以确保钢板得到很好的软组织覆盖，确保尺神经周围组织对其无明显压迫，最后缝合伤口，用大量的敷料包扎伤口，维持肘关节屈曲20～30°。对于年龄＞60岁的患者，使用低分子肝素来预防深静脉血栓（使用时间为1周）；术后第2天，所有患者开始行肘关节被动活动功能锻炼及周围肌肉力量训练。术后4～6周开始行常规物理治疗；鼓励所有患者最大可能的获得好的肘关节功能。

1.3 术后随访及评估

所有患者平均随访31.15月（12～72月），在最后随访时，评估肘关节功能及影像学，为了提高测量结果的可靠性，所有患者进行测量时采用坐位（肩关节内收、旋转中立位、屈曲90°，前臂及腕关节取中立位）；每位患者先评估健侧肘关节并作为对照组，通过VAS评分评估患者主观疼痛，用量角器测量肘关节的活动度（屈、伸、旋前、旋后），MEP评分和DASH问卷进行评估。通过标准肘关节正侧位片来评估骨折复位、力线、骨折愈合、创伤后骨关节炎、异位骨化等情况。肱骨远端双柱重建成功标准：内外侧柱解剖复位（在任何投照角度上成角畸形＜10°），并且得到坚强的固定；通过CT评估，关节软骨解剖复位（关节面塌陷＜2mm）；该研究所有患者均行骨密度检查（采用双能X线骨密度仪）。

2 结果

患侧同健侧相比，肘关节的VAS评分无明显差异（2.13/1.26，=0.140）。患侧肘关节平均屈曲度比健侧明显差（119.21°/137.11°，=0.001）；但是所有38例患者中，有33例患者患侧肘关节屈曲度＞100°；患侧肘关节伸直、旋前、旋后功能同健侧相比无明显差异（=0.187、=0.492和=0.595），在平均的疼痛程度、活动度、稳定程度、功能及总MEP评分，患侧肘关节与健侧无明显差异（=0.230、=0.157、=0.337、=0.695和=0.090）；按MEP评分结果进行分类，其中12例优，12例良，5例可，2例差；2例效果差的患者中，其中1例患者是AO-C3型骨折，该例患者严重关节内粉碎性骨折，术后骨性关节炎，最后随访时，关节功能很差；另1例患者也是AO-C3型骨折，合并关节内严重粉碎性骨折，术后骨折畸形愈合并复合型局部疼痛综合征，最后随访时同样关节功能很差；DASH评分上，患侧肘关节与健侧肘关节无明显差异，但是，同健侧上肢功能相比，DASH评分上可以看出患侧上肢关节功能受轻度影响。

最后随访时，3例患者患侧肘关节出现了中度到重度的骨性关节炎改变，另外2例患者健侧出现中到重度的骨性关节炎改变（=0.668和=1.000）；从CT上观察，2例患者关节面塌陷＞2mm，这2例患者最后畸形愈合；患侧同健侧相比，关节面塌陷（＞2mm）并无明显差异（=0.657）（见表1）。说明：所有数值采用的是平均值±标准方差（范围）及配对检验。MEP评分为肘关节功能评分；DASH评分为上肢功能评分。

表1 功能及影像学结果

使用二元逻辑回归分析来评估好、优功能结果（MEP评分）与其他因素的相关性；此分析显示性别、年龄、AO分型（C1、C2）、骨密度、内固定取出与最后的临床结果并无相关性；仅仅AO-C3型骨折与功能结果有明显的相关性（=0.012）（见表2）。

表2 通过二元逻辑回归分析评估临床结果的影响因

所有38例患者骨折都愈合，未见明显的复位丢失。38例患者中其中12例（31.6%）出现并发症，其中3例患者因并发症行二次手术。1例患者因肘关节僵硬行松解术。5例患者术后肘关节活动度＜100°，其中4例患者肘关节活动度约70～80°，因日常活动中无任何不适不同意行二次手术，仅1例患者行二次松解手术，其活动度仅60°。1例患者因肘关节不稳定行外侧副韧带修复术，如果肘关节外侧不稳定程度达到10mm，将需要韧带的修复。2例患者术后出现尺神经症状，其中1例患者术后诉有环指和小指的显著麻木，术后3个月行了尺神经前置移位松解，松解后患者症状消失；另外1例患者诉有轻微的麻木症状，通过观察麻木症状慢慢消失。3例患者出现伤口及周围软组织严重肿胀伴有水泡，出现局部皮肤坏死，当时该3例患者都通过保守治疗使伤口愈合。2例患者出现螺钉的松动，但该2例患者在术后9个月时骨折愈合，无需二次手术；所有患者骨折术后1年取出内固定物；3例患者固定尺骨鹰嘴部位的克氏针出现松动，其中1例患者尺骨鹰嘴出现延迟愈合，但术后1年均已愈合，并无异位骨化和感染发生。

图2 患者男性，35岁，左肱骨远端髁间粉碎性性骨折。A,B为术前侧正位片；C,D为术后侧正位片，术后片提示骨折复位满意，内固定牢靠；E, F为术后1个月侧正位片；G,H为术后3个月复查X光片；I,J为术后1年复查X光片；K,L,M为术后1年功能片

3 讨论

3.1 三角固定技术治疗肱骨远端AO-C型骨折的意义及优势肱骨远端骨折相对少见，但老年人发生率逐渐升高。由于肱骨远端局部解剖结构的复杂，因此肱骨远端骨折的治疗存在不少困难。对于肱骨远端骨折治疗，切开复位内固定是被广泛接受的一种治疗选择；手术治疗的原则是：解剖复位、坚强内固定及最大限度的恢复关节功能。关节面的解剖复位及坚强的内固定是保证早期关节活动的必需条件。复位不理想合并有关节面骨丢失可以导致固定实效，特别容易发生的骨质疏松的患者。对于治疗肱骨远端骨折，双柱理论有助于更好的理解其生物力学原理[6]。外侧柱由肱骨小头和外侧干骺端组成，通过骨支撑及外侧韧带结构提供肱桡关节的稳定性。内侧柱由肱骨滑车及乙状切迹组成，通过骨支撑及内侧韧带结构来建立肱尺关节的负荷承载结构，因此复位肱骨小头及肱骨滑车关节面对于恢复肘关节功能是必不可少的。笔者尽管在直视下解剖复位关节面并采用克氏针临时固定，但在通过钢板螺钉固定的过程中，曾出现关节面复位的丢失。此后笔者先采用空心拉力螺钉固定关节面骨折块，后再通过双钢板固定内外侧柱，这样为手术带来很大的方便。肱骨远端由内、外侧柱及肱骨滑车组成，其共同围成一个三角形结构，于是笔者假设成三角形的螺钉钢板固定将适合肱骨远端双柱的重建。在此次研究中，无患者出现复位丢失，大部分患者术后功能恢复理想，因此推断三角固定技术能为肱骨远端骨折提供充分的稳定性。

对于肱骨远端粉碎性骨折，同肱骨远端直角型钢板固定相比，三角固定技术也许有更好的生物力学性能。但是，目前临床研究报道两种固定可以得到相同的临床结果，在骨愈合率和并发症的发生率两者无显著差异。一项前瞻性随机对照研究[7]发现平行钢板及直角钢板在功能、骨愈合率和并发症的发生率两者无显著差异。而另一项研究[8]显示在轴向载荷及抗扭转方面平行钢板三角固定优于直角钢板固定，并且三角固定能能提供更稳定的固定作用。

3.2 手术注意事项及术后并发症情况

关于肱骨远端骨折治疗仍然是有争议的。由于关节面解剖复位的重要性，因此鹰嘴截骨被认为是肱骨远端关节内粉碎性骨折治疗标准入路。但是对于一些粉碎性骨折，采用肱三头肌旁切口同样可以使骨折解剖复位及固定。虽然鹰嘴保留入路很少出现伤口问题，但术中对于关节面的复位及固定在技术上是相当有挑战性的，特别是对于肱骨内、外髁之间骨折块出现塌陷及翘起的病例。

三角固定技术明显的缺陷就是需要广泛的软组织剥离，从而导致肘关节内外侧的不稳定。在进行肱骨外髁及髁上软组织剥离时，外侧副韧带及关节囊有时会被损伤。在本次研究中，一例患者术后出现肘关节外侧不稳定，二期行外侧副韧带的修复。此后，笔者术前关闭伤口之前都会仔细评估肘关节的稳定性及韧带损伤情况。一些临床医生建议行尺神经前置，但尺神经前置究竟能否避免术后尺神经损伤仍然不是很肯定[9,10]。对于肱骨远端骨折的最佳治疗方案的选择仍然是有争议的，内外侧柱双钢板固定被认为是可以产生满意临床效果的一种治疗选择，甚至被用于关节内复杂骨折。Reising等[11]报道46例诊断为肱骨远端骨折（AO-B和AO-C），采用内外侧双钢板固定，平均随访11个月，平均MEP评分84分，AO-C型骨折双钢板固定后肘关节活动度为（103～112°）。在本次研究中，采用三角固定技术治疗肱骨远端C型骨折，共38例患者中有31（81.6%）例患者获得了良好的临床效果，平均肘关节活动度为109°，三角固定技术的临床疗效优于前面的双钢板固定的效果。Morrey等[12]研究了15种一般日常活动，发现肘关节活动度达到100°时就可以完成这些活动。尽管已经报道了满意的结果，但之前的报道中，肱骨远端C型骨折并发症的发生率高达48%。Athwal等[5]报道并发症高发生率同内置物无关，同骨折本身的复杂性有关。笔者并发症的发生率为31.6%（12/38），二次手术率为10.5%（4/38），但绝大多数患者在最后随访时获得良好的临床疗效，包括那些行了二次手术的患者。

本次研究中，大多数患者（30/38）出现手术部位软组织肿胀及水泡，肿胀及水泡是由于肱骨远端骨折本身的复杂性所致，笔者术后常规使用低分子肝素1周。3例患者出现严重的软组织肿胀及水泡，导致局部皮肤坏死，通过保守治疗最后伤口都得到愈合。

3.3 本研究的局限性

首先，该研究是回顾性研究，需进一步通过前瞻性研究去证实最后的研究结论。其次，需要进一步的研究去比较鹰嘴截骨入路和鹰嘴保留入路的临床效果，从而为临床提供更全面的信息，并且证实本次研究。

对于治疗肱骨远端髁间骨折，三角固定技术对于双柱的恢复是有效和可靠的。该技术恢复了关节面的平整，并恢复内侧柱和外侧柱，同时能很好的恢复肘关节的功能。

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Clinical effect of triangular fixation technique for treating the distal humerus fractures of AO type C

WenGanjun,Jiang Diqin,Chen Jian,et al.Departmentof Orthopedic,Changing HospitalofDongguan city,Dongguan Guangdong,523573,China

Objective Distal humerus fractures of AO typeC are intra-articular and comminuted fractures involving soft tissue injury.As distal humerus is triangle-shaped,parallel plating coupled with articular fixation would be suitable for bicolumn restoration in treatment of distal humerus intercondylar fracture.This study is to evaluated the clinical effect of Triangular Fixation Technique for treating the distal humerus fractures of AO typeC.Methods This study included 38 patients(15 males and 23 females)who underwent olecranon osteotomy,open reduction and internal fixation with the triangle-shaped cannulated screw and parallel locking plates(triangular fixation technique).Functional results were assessed with the visual analog scale(VAS)scores,Mayo elbow performance(MEP)scores and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand(DASH)questionnaires.Anteroposterior and lateral elbow radiographs were assessed for reduction, alignment,fracture union,posttraumatic arthrosis,and heterotopic ossification,and CT scans were used to obtain more accurate measurements of articular discrepancy.Results All fractures healed primarily with no loss of reduction.The mean VAS,MEP,and DASH scores of the affected elbow were not significantly different from those of the unaffected elbow(=0.140,=0.090,and=0.262,respectively).The mean degree of flexion was significantly lower in the affected elbow than in the unaffected elbow,but was still considered as functional(=0.001,＞100°in 33 of 38 patients). Two cases of articular step-offs(＞2 mm)were seen on follow-up CT scans,but not significantly higher in the affected elbow than in the unaffected elbow(=0.657).Binary logistic regression analysis revealed that only Association for Osteosynthesis(AO)type C3 fractures correlated with good/excellent functional outcome(=0.012).Complications occurred in 12 of the 38 patients,and the overall reoperation rate for complications was 7.89%(3 of 38 patients).Conclusion Triangular fixation technique for bicolumn restoration was an effective and reliable method in treatment of distal humerus intercondylar fracture.This technique maintained articular congruency and restored both medial and lateral columns,resulting in good elbow function.

Triangular Fixation Technique;Distal humeral fractures of AO typeC;Olecranon osteotomy

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.012

swgk2016-05-00110

温干军（1983-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱外科。

2016-05-21)

东莞市常平医院，广东东莞523573