品质管理圈在降低病理科报告延发率中的作用

朱 宁，付 尧，陈洁宇，樊祥山

病理检查作为疾病诊断的“金标准”，是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断。病理报告的准确性和完整性以及报告发出的及时性，是病理质控中最重要的质量要求。为进一步提高病理报告的及时性，保证病理质控质量，南京大学医学院附属鼓楼医院病理科于2016年1～7月将品质管理圈模式应用于降低病理科报告延发率，取得了良好的成果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1品质管理圈组成于2016年1月成立品质管理圈，命名为“显微圈”。成员共9人，其中圈长1人，辅导员1人，其余成员为圈员。9名成员中副主任医师1名，主治医师1名，住院医师4名，技师3名。每2周召开1次圈会，圈会讨论事项的记录由圈员轮流负责，并建立微信群便于沟通。

1.2主题选定运用头脑风暴法(又称脑力激荡，即一群人围绕一个特定的主题，在暂缓批判的条件下，进行创新或改善，产生新点子，提出新办法，是一种非常有效的会议技巧)[1]总结了以下主题评价项目：提高常规石蜡切片的HE染色优良率，提高常规病理切片的质量，提高快速冷冻病理的速度，降低病理科常规病理报告的延发率等。结合近年来病理标本日益增多，周转周期加快，以及病理科特殊染色、免疫组化、分子检查等辅助检查增加，出现病理结果延时报告情况。从上级政策、可行性、迫切性、圈能力(即用一个具体的百分比数值来表示全体圈员完成目标的实际改善能力)四方面运用四维表评价法[1]选定了“降低病理科常规病理报告的延发率”作为本次活动主题。

1.3目标定义按照中华医学会所著临床技术操作规范规定，病理科自接收送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内[2]。《南京市临床病理室间质控评价标准》在此基础上更加详细地规定，病理科常规活检标本报告时间≤3天，常规手术标本报告时间≤5天。统计南京大学医学院附属鼓楼医院病理科2015年4～6月数据显示，穿刺活检标本报告及时率月平均约98%(868/886例)，常规手术标本报告及时率月平均约96%(18 736/19 517例)。

由于某些原因(包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组化染色、脱钙等)或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学报告诊断书时，视为报告延时[2]。而无原因延时报告是指在排除这些技术性因素(如免疫组化、深切、脱钙等)后所导致的病理报告延发情况。

1.4研究分析对象查询南京鼓楼医院病理科病理质控和资料管理系统，品质管理圈成立前2015年8～11月间共计发送病理报告22 568例，无原因延发报告共642例，平均报告延迟率为28.4‰。品质管理圈成立后2016年4～6月间共计发送病理报告20 070例，其中无原因延发报告159例，平均报告延迟率为7.9‰。

2 结果

结合病理科报告流程(图1)，查找并分析具体原因，发现642例延发报告中，因初级医师延时有295例(45.9%)，主检医师延时151例(23.5%)，术中快速病理后行常规病理延时150例(23.4%)，报告审核延时16例(2.5%)，在增加额外标本处理或辅助检查基础上(免疫组化、特染、脱钙等)延时16例(2.4%)，打印延时12例(1.9%)，包埋未记录2例(0.4%)。

根据“80/20”法则(80%的错误结果由20%的原因造成)对上述延发病理报告进行真因分析(事件发生率占80%的要因即为真因)，发现报告流程执行不规范，工作时间容易被打扰，医师未及时审核及医师交班流程混乱是病理科常规病理报告延发的主要原因(图2)。明确问题的关键性因素后，为针对上述主要原因提出相对永久有效地对策，组织全员进行了头脑风暴，并通过对已有此类问题解决方案的参考借鉴，确定以下几点为主要改进对策：(1)改进病理科报告流程。由上级医师进行病理科工作流程讲座，并进行相关考核，同时完善病理科标准工作流程，并纳入ISO15189作业指导书及新员工在职教育，定期培训。(2)制作备忘录/标示牌等提醒工具，方便医师备注免疫组化、特殊染色等辅助检查，避免遗忘。(3)完善医师交接班流程。住院总医师细致排班，主检医师有事外出时，在排班表上标注交接班主检医师并通知下级医师，填写交接班记录表，并形成病理科交接班制度，纳入科室规章制度。(4)设立专门电话。工作时间所有无关电话均转接至专门电话，减少工作干扰。对品质管理圈成立后2016年4～6月间的数据进行分析，结果显示期间正常发送报告20 070例，而无原因常规病理报告延发共159例，报告延迟率为7.9‰，与2015年数据相比降幅74.6%，进步率[(改善前-改善后)/改善前×100%]为72.2%。

图1 病理报告流程图

图2 延发病理报告原因分析图

3 讨论

近年来，随着住院患者周转率不断提高，病理送检标本量持续增加，有关病理诊断报告的及时性也得到越来越高的重视[3]。《南京市临床病理室间质控评价标准》规定，报告及时率≥95%。根据前文所述，南京大学医学院附属鼓楼医院病理科2015年4～6月数据显示，穿刺活检标本报告及时率月平均约98%(868/886例)，常规手术标本报告及时率月平均约96%(18 736/19 517例)。表明本科室病理诊断报告的及时性已达国家质量控制标准。但对于每月6 000多例常规手术标本，4 200例细胞学标本，近2 000例分子检测标本量来说，出现4%的延时就约有480例延时。这样就会造成临床医师后续治疗工作的延迟，使医患沟通难度增加，不利于病理质量的改进及患者满意度的提升。

根据李斐铭等[4]对病理报告延迟的原因分析，病理常规诊断报告的延迟受到多种因素的影响，可分为技术性因素及责任性因素。除去免疫组化、深切、分子病理及特殊染色检查等常见技术因素以外[5]，上述报告流程执行不规范，工作时间容易被打扰，医师未及时审核及医师交班流程混乱等责任性因素也是也病理诊断报告延时原因的组成部分。

品质管理圈成员通过进行定期会议讨论、真因分析等活动，针对上述原因提出了改进病理科报告流程、制作备忘录/标示牌等提醒工具、完善医师交接班流程、设立专门电话的一系列对策。经过持续地质量改进后，南京大学医学院附属鼓楼医院病理科无原因报告延发率由28.4‰(642/22568例)降至7.9‰(159/20 070例)，进步率约72.2%。这一结果表明，品质管理圈在病理科的应用缩短了常规病理报告发放的时间，对于报告发放流程的优化和规范化管理也发挥了良好作用。

总之，品质管理圈增加了科室人员的凝聚力和责任心，使每个人充分认识到降低报告延时率的重要性，并通过规范化管理、落实制度和优化流程加快了科室病理报告效率，提升了患者满意度和医院服务质量。我们将在今后的病理科工作中，持续完善各项工作的作业标准，持续加强对不良事件的查验登记，防止遗漏；加强循证评价的应用，加强对品管工具使用的理解，特别是对头脑风暴的应用，规范科室内病理诊断流程。

[1] 王临润, 李 盈, 张国兵, 等. 医院品管圈进阶手册[M]. 杭州: 浙江大学出版社, 2016:24-34.

[2] 张乃鑫, 李甘地， 陈 杰, 等. 临床技术操作规范病理学分册[M]. 北京: 人民军医出版社, 2015:8-9.

[3] 陆珍凤, 夏秋媛, 夏 春, 等. 病理诊断报告延迟的原因分析及对策[J]. 临床与实验病理学杂志, 2014,30(6):701-702.

[4] 李斐铭, 王云忠. 病理报告延迟相关因素分析[J].中华病理学杂志, 2009,38(1):47-49.

[5] 管桂杰, 李淑莲, 董祥梅. 6 476例病理诊断报告延发科内原因的统计分析[J]. 中国医院统计, 2014，21(4):155.