痛风治疗三原则和十一项推荐

邹和建　于若寒

在过去的2016年，国际风湿免疫病专家对痛风的治疗形成共识，提出了以下三原则和十一项建议。

三项重要原则

1.每位痛风患者均应充分了解本病的病理、有效治疗方案、相关合并症管理和急性发作的治疗原则，通过终生降血尿酸治疗，将尿酸盐结晶清除至目标水平以下。

2.对于痛风患者的生活方式，建议适当减重，避免饮酒（特别是啤酒和烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及过量摄入肉类和海鲜食品。鼓励患者饮用低脂乳产品。建议每日进行规律锻炼。

3.应对每位痛风患者全面筛检相关合并症及心血管风险因素，包括肾损伤、冠心病、心衰、休克、外周动脉病、肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病。这种筛检应当成为完整的痛风管理方案的一部分。

十一项推荐

1.痛风急性发作应尽早治疗。药物可根据患者的禁忌征、既往治疗经验、发作的时间及受累关节的数目和类型进行选择。

2.急性痛风发作首选秋水仙碱（发作12小时内服1毫克，1小时后再服用0.5毫克）和/或一种非甾体类抗炎药，必要时加质子泵抑制剂，或口服30～35毫克强的松或其他等剂量激素，连服3～5日；或关节抽液并注射激素。肾功能严重受损的患者避免使用秋水仙碱和非甾体类抗炎药。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。

3.对秋水仙碱、非甾体类抗炎药及激素禁忌的患者，反复发作痛风时应考虑使用白介素-1阻断剂。近期感染史是使用白介素-1阻断剂的禁忌。使用白介素-1阻断剂后，即应开始调整降尿酸药物剂量使血尿酸达标。

4.患者在开始降尿酸治疗的前6个月需同时使用药物预防痛风发作。推荐使用秋水仙碱0.5～1毫克/日，肾功能受损患者应减量。对肾功能受损或正在接受他汀类药物治疗的患者，需要警惕神经毒性及/或肌肉毒性。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂的患者不能使用秋水仙碱。若患者禁忌或不耐受秋水仙碱，且不禁忌非甾体类抗炎药，可考虑从低剂量开始应用非甾体类抗炎药作为预防。

5.一年内痛风发作2次及以上或有痛风石、尿酸盐肾病或肾结石者，都应进行降血尿酸治疗。如果初次诊断时患者小于40岁，或血尿酸>8毫克/分升和/或有合并症（肾功能损害、高血压、缺血性心脏病、心衰等），推荐开始降尿酸治疗。

6.要求治疗达标，将血尿酸降至6毫克/分升。为使严重痛风患者（痛风石、慢性关节炎、反复发作）尿酸结晶更快溶解，目标是<5毫克/分升。不建议长期将血尿酸控制在3毫克/分升或以下。

7.降血尿酸药物均应从小剂量开始，逐渐增大剂量，直至血尿酸达标。血尿酸应终身维持在6毫克/分升以下。

8.肾功能正常患者，别嘌呤醇是首选药物，从100毫克/日开始，每2～4周加量100毫克，直至血尿酸达标。别嘌呤醇最大剂量可达600～800毫克/日。若不能达标或患者无法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄药物，或两者联用。

9.肾功能不全患者，别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐酸清除率进行调整。若血尿酸無法达标，患者应改用非布司坦或苯溴马隆，可与别嘌呤醇联用或单用。但若患者eGFR<30毫升份钟，则不可使用。

10.严重的尿酸晶体负荷、慢性痛风石性痛风导致生活质量下降的患者，如果现有的降尿酸药物不能达标，可以使用尿酸酶治疗。

11.如果患者接受袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，尽量换成其他利尿剂；高血压患者可考虑使用氯沙坦或钙离子通道阻滞剂；高脂血症患者可考虑他汀类或非贝特类药物。