你知道血脂四项的秘密吗

王长谦　顾俊

冠心病、脑卒中和外周动脉疾病等心脑血管疾病，是导致我国居民致残致死的主要疾病，统称为动脉粥样硬化性心血管疾病。虽然其发生、发展是一个漫长的过程，但动脉粥样硬化性心血管疾病首次发病就可能有致死、致残的高风险，是人类死亡的主要原因。而有效控制血脂异常，对预防冠心病和脑卒中等疾病有重要意义。那么，您了解血脂及其检查的相关常识吗？

近几年来，围绕着“血脂”发生了一些学术争议。2013年，美国心脏病学会和美国心脏病协会发布新的《控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》，其中最主要的变化是不再推荐低密度脂蛋白的治疗目标，不能为达到特定的低密度脂蛋自治疗目标而调整药物剂量。2016年，美国政府发布新的膳食指南，其中没有了胆固醇的摄入限制，只是建议人们坚持健康饮食，“尽可能少摄入胆固醇”。

按说这是美国人的事儿，和我们无关。因为我国有我国的降脂治疗方案，有我国的膳食指南。但现在的世界是个“地球村”，左邻右舍的动静不可能不影响我们。因而，当这些争议传到普通百姓耳中，由于学术界和民间信息不对称的缘故，便引起了许多疑惑。究竟如何，请听专家意见。

策划/执行 家庭医学刊社

血脂的定义

血脂是血浆中所含脂类物质的总称。脂类物质分为脂肪和类脂，脂肪又称甘油三酯，功能是储存能量和供给能量；类脂包括胆固醇、磷脂和糖脂等，功能是维持生物膜的正常结构和功能。临床上血脂检查主要查血甘油三酯和胆固醇，因为它们是血脂中的主要成分。

血脂的来源

人体内血脂的来源有两种途径，即内源性和外源性。内源性是指在人体的肝脏、脂肪等组织细胞中合成的脂类成分，外源性则是指由食物中摄入的脂类成分。一般来说，甘油三酯的来源以饮食为主，胆固醇的来源以肝脏合成为主。

正常情况下，外源性血脂和内源性血脂相互制约，此消彼长，共同维持着人体的血脂代谢平衡。当人体从食物中摄取了脂类物质后，肠道吸收的脂肪量便会随之增加，血脂水平有所升高；此时肝脏内的脂肪合成便受到一定抑制，从而使内源性血脂分泌量减少；反之，如果减少饮食中外源性脂肪的摄取，人体内源性脂肪的合成速度便会加快，以避免血脂水平偏低；使人体的血脂水平始终维持在相对平衡、稳定的状态。若是长期受不良因素的影响，如高脂肪、高热量饮食或长期厌食等，则会引起血脂异常。

血脂的运输

饮食吸收及肝脏合成的脂类物质要通过血液运输到其他组织细胞被利用或代谢。血液大部分由水构成，而脂类物质不溶于水，所以需要与载脂蛋白结合才能在血液内进行运输与代谢。载脂蛋白能将各种脂质成分（胆固醇、甘油三酯和磷脂）组装成一个整体，像运送货物的货车一样把各种脂质运输到身体的各个部位。已经发现的载脂蛋白主要有apoA1、apo848、apoB100、apoCI、apoCII、apoD、apoE等。载脂蛋白与血液中的各种脂质成分组装成的整体被称为脂蛋白，按照组成、密度和特性等差异，分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白胆固醇、中密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等。

脂蛋白的归宿

乳糜微粒 食物中的脂肪在小肠中消化形成乳糜微粒吸收入血液。乳糜微粒中的甘油三酯可被脂蛋白脂肪酶催化水解为甘油和脂肪，进而被脂肪组织、心脏和肌肉组织摄取利用。与此同时，乳糜微粒中的载脂蛋白、胆固醇和磷脂转移到高密度脂蛋白上，乳糜微粒逐渐变小，成为以含胆固醇酯为主的乳糜微粒残余颗粒。肝细胞膜上的载脂蛋白（apoE）受体可识别乳糜微粒的残余颗粒，将其吞噬入肝细胞，与细胞溶酶体融合，载脂蛋白被水解为氨基酸，胆固醇酯分解为胆固醇和脂肪酸，进而被肝脏利用。因此，乳糜微粒的主要功能就是将外源性甘油三酯转运至肝外组织利用，同时将食物中外源性胆固醇转运至肝脏。

极低密度脂蛋白 主要由肝细胞合成，成分是甘油三酯、载脂蛋白及少量磷脂和胆固醇、胆固醇酯。其分泌入血后，通过与高密度脂蛋白之间的载脂蛋白和脂类转移（极低密度脂蛋白的磷脂、胆固醇等转移至高密度脂蛋白，高密度脂蛋白的胆固醇酯转移至极低密度脂蛋白），这样极低密度脂蛋白转变为中间密度脂蛋白。中间密度脂蛋白可以通过肝细胞膜上的载脂蛋白（apoE）受体而被吞噬利用，另外还可进一步被水解生成低密度脂蛋白。极低密度脂蛋白的主要功能为转运内源性甘油三酯。

低密度脂蛋白 主要是胆固醇及胆固醇酯，载脂蛋白为apoB100。低密度脂蛋白在血中可被肝及肝外组织细胞表面仔在的apoB100受体识别，通过此受体介导细胞吞噬，与溶酶体融合，胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸。此外，体内内皮网状系统的吞噬细胞也可摄取低密度脂蛋白。低密度脂蛋白代谢的功能是将肝脏合成的内源性胆固醇运到肝外组织，保证组织细胞对胆固醇的需求。

高密度脂蛋白 在肝脏和小肠中生成，其载脂蛋白含量很多，包括apoA、apoC、apoD和apoE等，脂类以磷脂为主。高密度脂蛋白分泌入血后，一方面不断与乳糜微粒和极低密度脂蛋白进行载脂蛋白的变换，另一方面高密度脂蛋白可摄取血中肝外细胞释放的游离胆固醇，并转化成胆固醇酯，生成的胆固醇酯一部分可轉移到极低密度脂蛋白。通过上述过程，高密度脂蛋白密度逐渐降低，最终被肝脏摄取而降解。高密度脂蛋白的主要功能是将肝外细胞释放的胆固醇转运到肝脏，防止胆固醇在血中聚积。

血脂检测及其影响因素

临床上常规检测的血脂四项包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。

总胆固醇 总胆固醇是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。总胆固醇正常参考值为2.23～5.17毫摩尔/升。影响血液总胆固醇水平的主要因素有四种。①年龄与性别：总胆固醇水平常随年龄而上升，但70岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后总胆固醇水平较同年龄男性高。②饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使总胆固醇升高。③遗传因素：如家族性遗传性高胆固醇血症。④缺少运动：一般总胆固醇降低主要见于贫血、肝疾病、严重感染、营养不良、甲亢、肠道吸收不良和药物治疗过程中的溶血性黄疸及慢性消耗性疾病等；其升高常见于动脉粥样硬化、原发性高血脂、糖尿病、甲减、肾病综合征等。

甘油三酯 临床上测定的甘油三酯是血浆中各脂蛋白所含甘油三酯的总和，正常参考值为0.56～1.69毫摩尔/升。同一个体的甘油三酯水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，甘油三酯值可能有较大差异，临床上一般要求空腹检测。甘油三酯升高可见于家族遗传性、糖尿病及酗酒；下降一般见于肝性疾病、甲亢等。

低密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的低密度脂蛋白被修饰成氧化型低密度脂蛋白，巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中持续发生一系列慢性炎症反应。所以现在认为动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，低密度脂蛋白是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。一般情况下，低密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇相平行，但总胆固醇水平也受高密度脂蛋白胆固醇水平的影响，故最好采用低密度脂蛋白胆固醇取代总胆固醇，用于对动脉粥样硬化性心血管疾病的危险性评估。低密度脂蛋白胆固醇正常参考值为13～4.0毫摩尔/升，一般来说，影响总胆固醇水平的因素同样影响低密度脂蛋白胆固醇。

高密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。由于高密度脂蛋白能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，因此也被称为“好”胆固醇。也有研究提示，高密度脂蛋白还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。约25%的血胆固醇存在于高密度脂蛋白中，一般认为高密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病的发病率和病变程度呈负相关，正常参考值为0.90～1.45毫摩尔/升（男）、1.15～1.68毫摩尔/升（女）。高密度脂蛋白胆固醇降低常见于急，慢性肝病、急性应激反应（心肌梗死、外科手术、损伤）、糖尿病、甲状腺功能亢进或减低、慢性贫血、缺少运动等。

血脂异常及其危害

严格来说，血脂过低或过高都属于血脂异常。一般根据血脂四项的检测结果将血脂异常分为4类。

高胆固醇血症 指血总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇水平升高，是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。大规模临床研究表明，对于动脉粥样硬化性心血管病患者及其等危症患者，只要其血浆总胆固醇>3.5毫摩尔/升（>135毫克/分升），采用他汀類药物治疗可使心血管事件发生危险明显减少。

高甘油三酯血症 指血清甘油三酯水平升高，主要见于糖尿病和代谢综合征。甘油三酯轻至中度升高常反映乳糜微粒和极低密度脂蛋白残粒增多，这些残粒脂蛋白可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示，甘油三酯升高很可能是通过影响低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的结构，而产生致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清甘油三酯水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。当甘油三酯重度升高时，伴发急性胰腺炎风险增大。

混合型高脂血症 血胆固醇和甘油三酯均升高，具有二者共同的危险。

低高密度脂蛋白胆固醇血症 指血清高密度脂蛋白胆固醇水平降低。大量流行病资料表明，血清高密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病发病成负相关。血清高密度脂蛋白胆固醇每增加0.4毫摩尔/升（15毫克/分升），则冠心病危险性降低2%～3%；若高密度脂蛋白胆固醇>1.55毫摩尔/升（60毫克/分升），被认为是冠心病的保护性因素。

关注血脂四项，保持心血管健康

以低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇升高为特点的血脂异常，是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素。无论采取何种药物或措施、尤其他汀类调脂药物使血低密度脂蛋白胆固醇下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少这些致死致残性疾病的发生率、致残率和死亡率。

血脂的正常参考范围是针对正常人群而定的，对动脉粥样硬化性心脑血管疾病高危人群及患者而言，血脂尤其是低密度脂蛋白胆固醇的正常范围比正常人群要低得多；疾病风险越大，要求的低密度脂蛋白胆固醇水平越低。虽然目前已证实，总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇越低，心血管事件危险性降低越大，但随机对照临床研究证据还不能提供最终的、最好的具体目标值。

近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示，高胆固醇血症的患病率4.9%；高甘油三酯（TG）血症的患病率13.1%；低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症的患病率33.9%；中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%。所以，我国成人血脂异常防治指南（2016版）更新了动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防人群血脂水平标准，并指出临床上应根据个体动脉粥样硬化性心血管疾病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗以及相应的目标值，并将降低低密度脂蛋白胆固醇水平作为防控动脉粥样硬化性心血管疾病危险的首要干预靶点。

建议20～40岁的成年人至少每5年测量1次血脂四项；40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂四项；动脉粥样硬化性心血管病患者及其高危人群应根据医生的建议检查血脂四项。