孤立性肺小结节的诊断进展

刘 鹏，邓建超综述，林 刚审校

·综 述·

孤立性肺小结节的诊断进展

刘 鹏，邓建超综述，林 刚审校

近年来，随着高分辨率CT的广泛应用，孤立性肺小结节（solitary small pulmonary nodules，SSPN）的检出率越来越高。由于其具有一定的恶性可能，及时准确的诊断是防治早期肺癌的关键。临床研究发现了多种方法能够较为准确的早期预测SSPN的良恶性及明确TNM分期，其中包括影像学检查、实验室检查、活检、电视胸腔镜手术切除等方法，文章就目前国内外研究的早期诊断SSPN各种具体方法的理论机制、适用条件及术前定位技术的进展进行综述。

孤立性肺小结节；影像学检查；实验室检查；活检；电视胸腔镜手术；定位

孤立性肺小结节（solitary small pulmonary nod⁃ules，SSPN）是单一、边界清楚、影像不透明、直径≤1 cm、周围被充气肺组织所包绕的病变，不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节［1］。随着高分辨率CT的广泛应用，SSPN及磨玻璃样病变（ground glass opacity，GGO）的检出率越来越高［2］。据报道SSPN的恶性概率达到1.1%～12%，直径＞8 mm更是有25%恶性可能［3］。由于此时的SSPN较小，若诊断为恶性，多可Ⅰ期切除，是治愈肺癌的最佳阶段，所以及时准确的诊断尤为重要，本文对SSPN的早期诊断方法作一综述。

1 影像学检查

1.1 胸部X线检查 普通胸片作为筛选检查手段，价格便宜，辐射量小，临床广泛应用，但分辨率不高，对于SSPN敏感性和准确性较差，最近采用计算机辅助检测诊断，但需要安装特定的软件系统，目前尚未普及。

1.2 核磁共振 能够检测肺小结节最小直径中位数为6.9 mm，灵敏度低（80.5%），对SSPN及GGO显示不清，对SSPN的鉴别诊断帮助不大，很少用于SSPN诊断检查［4］。

1.3 胸部CT 在评价SSPN的良恶性方面分辨率高，准确率高，是最常用、最有价值的诊断手段，但是低分辨率的CT在一定程度上并不能完全反应出GGO的影像学特征，可能会增加诊断的假阴性率，高分辨率CT、增强CT（可显示增强部分及其周围的微小血管结构）对 GGO良恶性的判定有较大帮助［5］。

1.4 胸部正电子发射断层显像（PET⁃CT） 通过组织对葡萄糖的需要量（代谢率）帮助鉴别结节的良恶性，一般来说PET⁃CT的标准摄取值（SUV）＞2.5时提示恶性肿瘤的可能，但当SSPN的直径小或是呈现GGO表现时，即使是恶性结节，SUV值也可显示出较低或无摄取表现，就可能导致假阴性结果，此时观察SSPN的CT形态比检测结节代谢高低更为重要。若SSPN的SUV值＞2.5为高代谢时，因结核、炎症感染等高代谢良性病变也可能导致假阳性的结果，此时应借助CT的失状、冠壮面重建观察来帮助诊断。因此，PET⁃CT应作为SSPN诊断的必要补充，而不是作为常规使用，PET⁃CT的主要价值是对肿瘤做出临床TNM分期、预后的判断和治疗效果的评估［6］

影像学检查主要观察SSPN的直径、体积、体积倍增时间及形态特征。直径：＜5 mm肺癌风险为0.4%，5～10 mm为 1.3%，10～20 mm为 50%，＞20 mm为 85%［7］。体积：＜100 mm3肺癌风险为0.6%，100～300 mm3为2.4%，≥300 mm3为16.9%。体积倍增时间：＜400 d肺癌风险为9.9%，400～600 d为4.0%，VDT＞600 d为0.8%，增长速度过快提示感染或炎症。形态特征：良性病变的边缘光滑整齐，常含弥漫性钙化，分层钙化，病灶中央钙化或爆米花样钙化成分。恶性病变的边缘多有毛刺、切迹，胸膜凹陷，不规则厚壁空洞（壁厚＞15 mm），血管集束征，支气管充气征，钙化位于边缘或小斑点状钙化［8］。

2 实验室检查

常用于肺癌诊断方面的肿瘤标志物有肿瘤胚胎抗原、肿瘤相关糖类抗原系列、神经原特异性烯醇化酶、组织多肽抗原、细胞角蛋白、鳞状细胞癌抗原等，但对于 SSPN的诊断，特异性和敏感性均不高，可提示肿瘤性质但早期恶性及癌前期患者血液表达不明显［9］。

3 活 检

当影像学和实验室检查考虑恶性风险较大时，若患者无以下禁忌症并了解风险并同意时可进行活检：①严重心肺功能不全；②肺血管性病变或靠近肺血管病变；③出血倾向患者；④呼吸道急性感染、发热者；⑤患者不合作或咳嗽不受控。

3.1 CT引导下经皮肺穿刺活检 CT引导下经胸空芯针穿刺活检或细针吸入物活检。在较有经验的医疗中心，活检诊断准确率＞90%［10］。空芯针活检优于细针吸入物活检，因空芯针可获取更多的肺组织，可为免疫组化和遗传分析提供足够的样本。常见的并发症是气胸，肺压缩＜30%时保守治疗；肺压缩≥30%时予胸腔闭式引流。血胸不太常见（1%～10%）［11］。气体栓塞极其罕见，通常发生在肺静脉被穿破时，会引起呼吸困难、一过性晕厥、休克等危及生命的症状，需要立即给予纯氧吸入，左侧卧位，并停止进针防止进一步的空气吸入。

3.2 纤维支气管镜活检 传统的支气管镜检查最常用于中心性肺结节。与CT引导下经皮肺穿刺活检比较，诊断准确度低，外周病变的检出率更低。在定性诊断方面，支气管镜检查的作用有限，只有中心性病变及无法进行其他活检时应用。

3.3 气管镜腔内超声检查（endobronchial ultrasound，EBUS） EBUS利用超声波获得气道的360°影像和气道、支气管周围的结节影，同时可行活检或标记手术位置。相对于传统的支气管镜更易获得标本，敏感度为58.3%～80%，对于直径≤2 cm的肺结节准确率为54.5%，＞2 cm的准确率为66%［12］。EBUS成本高，阴性结果不能排除恶性肿瘤，临床应用较少。

3.4 电磁导航支气管镜检查（electromagnetic navi⁃gation bronchoscopy，ENB） ENB是一项最新技术，CT和电磁导航设备相结合，通过建立在胸部的电磁场，指引安装在支气管镜上的传感器进入病灶部位并进行活检。ENB检测恶性结节的灵敏度为65%～84%［13⁃14］，并发症发生率低，目前主要用于术前活检或注入染料定位，值得推广应用。

4 电视胸腔镜手术及术前定位

无法定性诊断但临床高度怀疑恶性病变时，可行电视胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）肺楔形切除后行病理检查，然后根据病理结果决定是否行淋巴结清扫。当活检确诊恶性后行胸腔镜肺叶切除和淋巴结清扫以达到明确TNM分期和早期治疗。提倡至少取3组N2站淋巴结（包括第7组隆突下淋巴结），包括N1和N2站的10⁃15个淋巴结。但在CT筛查肺结节时，SSPN及GGO越来越多，其本身太小或质地较软，触及困难，在术中准确的定位难度较大，一些VATS不得不中转开胸，增加手术时间、手术难度及对患者的创伤，因此对考虑术中寻找困难的SSPN应用特殊的定位技术尤为重要［15］。

4.1 CT引导下Hook⁃wire联合亚甲蓝定位 操作简单且 Hook⁃wire针前端的倒齿可固定在结节周围，便于术中的定位。定位成功率高，最常见并发症为气胸和定位针脱落、移位，在牵拉定位针的过程中易加重肺损伤，出现肺出血等并发症。为防止定位针脱落影响SSPN的寻找，可联合亚甲蓝定位，提高定位成功率。手术室有C臂机时术中可进行透视确定Hook⁃wire位置后与肺结节一并切除［16］，并确保完整切除病灶，由于亚甲蓝稳定性较差易向胸腔扩散，要求定位后及时进行手术［17］。

4.2 CT引导下注射对比剂定位 对比剂（放射性同位素示踪剂、硫酸钡、碘油等）在CT引导下于手术当天注入病灶周边。术中利用伽马放射定位对比剂的位置帮助寻找SSPN。但该方法存在辐射危害及定位模糊的特点，设备要求较高，定位后硫酸钡可引起较严重的急性炎性反应、水肿及干扰病理结果，并可在数小时内导致急性支气管肺炎；碘油易弥散，有导致肺动脉栓塞的风险，效果不太理想［18］。

4.3 无创影像技术定位 包括术前三维重建技术和术中超声定位，术前三维重建能清楚显示SSPN与周围支气管、血管、胸膜的空间解剖关系，为手术带来便利，但受呼吸运动影响较大，术中容易导致处理病灶不准确，临床较少应用。术中超声定位属于无创技术但存在手术器械的干扰，对医师技术水平及设备的要求也比较高，术中超声需肺叶的萎陷，手术时间长，并且病灶小，不易定位，不利于临床推广应用。

4.4 CT引导下弹簧圈定位 所用弹簧圈是人体手术专用血管栓塞弹簧圈，体积小，表面有摩擦力，不容易脱落，成功率高，穿刺针针尖锐利，在邻近胸膜面易于划伤脏层胸膜而致气胸发生率可能性增加，随着呼吸运动，易发生气胸、血胸等并发症。对于较深的 SSPN，易完全置留在肺内，不便于寻找SSPN，增加手术时间及中转开胸率［19］。

4.5 CT引导下混合胶定位 该法费用低，医用胶注入SSPN周围后迅速形成硬结，降低穿刺引起出血和气胸的风险，当穿刺针退出肺组织至肺表面时再次注入混合胶，混合胶能稳固的黏贴于肺表面时间＞2d，便于术中快速寻找到SSPN的大致位置，然后根据SSPN旁边的混合胶硬结快速寻找SSPN，行楔形切除后，混合胶切开成蓝色，与SSPN组织截然不同，易分辨，并发症少，可为较深的SSPN定位，操作时间灵活，但是需要注意混合胶剂量，因为剂量一旦偏多，很可能覆盖SSPN，影响病理取样［20］。

5 讨 论

SSPN的早期定性诊断较为困难，文章介绍的影像学、实验室检查方法简单、安全，有一定的诊断价值，特别是考虑良性病变时可作为观察手段进行随访。穿刺活检有一定的创伤性，可直接获得病变组织进行病理检查，是定性诊断的可靠方法，但穿刺活检具有一定的风险且有一定的假阴性率。胸腔镜下肺楔形切除术能明确诊断病理及TNM分期，但诊断不明确的情况下存在过度医疗的可能，只有高度怀疑时才能使用。综上所述，SSPN首选高分辨率CT进行影像诊断，PET⁃CT、实验室检查补充诊断，怀疑恶性可能时可活检行病理诊断。活检恶性行胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫明确TNM分期。无法定性但高度怀疑恶性时建议胸腔镜肺楔形切除行术中病理诊断。难点在于SSPN恶性风险的准确评估及术前定位技术的有效应用。需要不断探索更准确的恶性概率预测方法和更有效的定位手段。诊疗过程中还要关注患者的心理变化，给予及时的心理安慰、专业的病情介绍使患者做出正确的选择，达到早期明确诊疗、防止过度医疗。

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R562

A

1672⁃271X（2017）01⁃0067⁃03

10.3969／j.issn.1672⁃271X.2017.01.018

2016⁃09⁃24；

2016⁃12⁃02）

（本文编辑：刘玉巧）

570208 海口，中南大学湘雅医学院附属海口医院心胸外一科

林 刚，E⁃mail：18689865786＠163.com

刘 鹏，邓建超，林 刚.孤立性肺小结节的诊断进展［J］.东南国防医药，2017，19（1）：67⁃69.