单纯血栓抽吸及联合冠脉内注射替罗非班和前列地尔对急诊PCI无复流患者的临床疗效

李丰伟 张振建 钱 进 姚 维 王 能

单纯血栓抽吸及联合冠脉内注射替罗非班和前列地尔对急诊PCI无复流患者的临床疗效

李丰伟 张振建 钱 进 姚 维 王 能

目的：观察单纯血栓抽吸、冠脉内注射替罗非班和前列地尔以及两种方法联用对急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)后无复流的临床疗效。方法：连续纳入冠脉造影无复流的AMI患者105例，采用随机数字表法分为单纯血栓抽吸组(A组)，冠脉内注射替罗非班和前列地尔组(B组)，血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班和前列地尔组(C组)，每组35例。超声心动图观察各组术后1周左室舒张末径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF)；化学发光法检测各组患者术后1周血浆B型利钠肽(BNP)、肌钙蛋白I(cTnI)；术后6个月冠脉造影评估各组心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级、心肌灌注(TMPG)血流分级；比较术后6个月各组不良心血管事件(MACE)发生率。结果：治疗后1周B组BNP、cTnI水平明显高于A组，C组分别低于A组和B组(均P<0.05)。治疗后1周B组LVEF值明显低于A组，C组明显高于A组和B组；治疗后1周B组LVEDD值明显高于A组，C组明显低于A组和B组(均P<0.05)。治疗后6个月C组患者TIMI 3级和TMPG 3级比率分别高于A组和B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。出院后6个月，MACE发生率B组低于A组，C组更低，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论：血管抽吸联合冠脉内注射替罗非班和前列地尔可以使PCI无复流患者获得更好的心肌灌注，改善近期心功能，降低不良事件发生率。

血栓抽吸；替罗非班和前列地尔冠脉注射；经皮冠脉介入治疗无复流；临床疗效

1 资料与方法

1.1 病例和分组

2014-06—2016-06在本院因AMI行急诊PCI患者，选择术后经桡动脉行冠脉造影提示靶血管再通后存在无复流患者105例为研究对象。纳入病例符合WHO有关AMI诊断标准[5]，接受急诊PCI(签署知情同意书)；并且在开通靶血管后，冠脉造影显示病变远端血流≤2级为冠脉无复流。排除以下患者：年龄>75岁或<40岁，有出血倾向及出血史(包括出血性卒中)，有肝肾功能受损，血小板减少，血压≥180/110mmHg、靶血管出现急性闭塞、严重夹层、内膜撕裂、血管痉挛等。采取随机数字表法将入选患者随机分为3组：单纯血栓抽吸组(A组)，冠脉内注射替罗非班和前列地尔组(B组)，血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班和前列地尔组(C组)，每组各35例。3组患者性别、年龄、合并高血压、高血脂、糖尿病、靶血管病变、B型利钠肽(B type natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)水平、支架置入数量等分布差异等均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 分组治疗方法

所有患者急诊PCI术前均分别给予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、阿托伐他汀钙片40mg口服；术中普通肝素用量50—70U/kg，血压偏低时给予多巴胺升压。按照临床常规标准方法进行冠脉造影和PCI，A组患者进行血栓抽吸：在球囊预扩张前，采用美国Medtronic公司Export导管(用肝素盐水反复冲洗)，每例患者均手动抽吸3次及以上。B组采用冠脉内给药：通过抽吸导管缓慢注入替罗非班(20μg/kg，2min内推完)和前列地尔注射液(10μg加入生理盐水20ml稀释，2min内推完)。C组先按A组方法进行血栓抽吸，再按B组方法和剂量缓慢注入替罗非班(国药准字20041165)和前列地尔注射液(国药准字H20084565)。所有患者术后入住冠心病重症监护病室，给予口服阿司匹林肠溶片(国药准字H45021385，桂林南药股份有限公司100mg/次，1次/日)；替格瑞洛片90mg/次，2次/日；阿托伐他汀钙片(国药准字H20093819，北京嘉林药业股份有限公司)40mg/次，1次/晚；替罗非班注射液(0.15μg/kg/min)持续2-4天静脉泵注。出院后严格按照指南进行冠心病二级预防，双联抗血小板治疗至少12个月，他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂按常规应用；配合降压、控制血糖等对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 BNP、cTnI水平测定：抽取患者PCI前及血栓抽吸治疗后1周空腹静脉血，采用化学发光法(贝克曼库尔特Unicel D×1800全自动化学发光免疫仪及配套试剂)检测患者血浆BNP、cTnI水平。

表1 三组患者治疗前临床资料比较(各组均35例)

1.3.2 心功能指标检查：PCI术前及冠脉注射替罗非班和前列地尔后1周，采用超声心动图按常规方法检测各组患者左室舒张末径(Left Ventricular End-Diastolic Diameter，LVEDD)和左室射血分数(Leftventricular Ejection Fraction，LVEF)。

如图6所示，随着温度降低ABS树脂的冲击强度逐渐下降[13]，当温度低于橡胶相玻璃化温度后，材料内部均呈玻璃态，此时冲击强度达到最低值，并且随温度降低材料冲击强度基本不变。从不同温度条件下断裂的试样表面分析，随温度升高断面的粗糙程度增加，出现应力发白的体积增加，通过扫描电镜分析可以判断低温条件下ABS树脂增韧机理以银纹及多重银纹为主，高温条件下剪切带增韧作用增加。

1.3.3 心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)血流分级和心肌灌注(Thrombolysis in Myocardial Perfusion Grade，TMPG)血流分级：PCI术前及治疗后6个月的TIMI和TMPG血流分级按标准方法[5]操作，TIMI和TMPG分级<3级为心肌灌注不良。TIMI血流分级标准[6]：0级：病变血管远端未见前向血流显影；1级：病变血管远端有前向血流，但不能完全充盈血管；2级：病变血管远端需3个心动周期以上才能充盈；3级：在3个心动周期以内造影剂就能完全充盈病变血管远端。TMPG心肌灌注分级标准：0级：心肌未出现明显的组织灌注、梗死动脉区未出现毛玻璃样改变，组织水平灌注低下；1级：造影剂可缓慢灌注心肌但无法从微血管排空，梗死动脉区心肌显影无法从微血管清除；2级：造影剂在微血管进出时有延迟，梗死动脉区排空末期心肌显影持续存在；3级：造影剂在微血管中进出正常，梗死动脉区心肌显影清除正常。

1.4 不良事件(MACE)

所有患者出院后6个月通过电话和门诊随访MACE发生率，包括出血、脑卒中、再次心梗、胸痛再次入院及死亡。出血包括5级：l级为非活动性出血，无需治疗；2级为活动性出血，需内科、额外处理治疗；3a级为明显出血，致血红蛋白降低在30-50 g/L；3b级为明显出血致血红蛋白降低超过50 g/L；3c级为颅内出血或眼底出血；4级为冠脉旁路移植术相关的出血；5级为致死性出血[7]。脑卒中指患者手臂麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂、行路困难、眩晕、神经功能障碍等。再次心梗为患者出现冠脉造影有血栓；心电图示病理性Q波；心电图新发完全性左束支传导阻滞等。胸痛再次入院为患者表现出典型缺血性胸痛需入院治疗。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 三组患者治疗后各项指标比较

三组患者治疗后的TIMI 3级、TMPG 3级、cTnI峰值、BNP值以及LVEDD值均低于治疗前，而LVEF值高于治疗前(表1)(均P<0.05)。单因素方差分析发现治疗后上述各指标水平在三组间差异均有统计学意义(P<0.01)。两两比较结果显示术后1周末B组BNP、cTnI水平明显高于A组，C组BNP、cTnI水平明显低于A组和B组(均P<0.05)；术后1周末B组LVEF值明显低于A组，C组明显高于A组和B组，而B组LVEDD值明显高于A组，C组明显低于A组和B组(均P<0.05)；术后6月末A组、B组TIMI 3级和TMPG 3级比率之间无明显差异(P>0.05)，C组TIMI 3级和TMPG 3级比率高于A组和B组(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗后各指标比较(各组均35例)

注：与A组比较，1)P<0.05；与B组比较，2)P<0.05

2.2 三组MACE发生率比较

出院后6个月，A组共发生2例脑卒中、1例再次心梗、2例胸痛再次入院、1例死亡；B组共发生1例出血、2例再次心梗、1例胸痛再次入院；C组患者仅发生1例牙龈出血。三组MACE发生率差异有统计学意义，其中C组明显低于A组和B组，且B组低于A组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 三组出院后6个月MACE发生率比较(n，%)

注：与A组比较，1)P<0.01；与B组比较，2)P<0.01

3 讨 论

冠脉无复流是指心外膜冠脉血管恢复通畅，但仍存在心肌微循环障碍，致使心肌组织低灌注的一种现象，其与不良预后密切相关，可明显增加患者的致残率和致死率。无复流主要由远端动脉粥样硬化或血栓栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤、冠脉微循环对损伤的易感性等引起[8]。

针对无复流现象的治疗措施较多，人工血栓抽吸装置即为其中之一，该装置可直接抽吸悬浮血栓和致栓物质(病灶释放的炎性介质和血管活性物质)，增加AMI患者ST段回落率，改善心肌灌注水平，提高患者生存率[9]，且操作简单，即刻效果明显，在急诊PCI术中应用日益增多。美国ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死诊治指南[10]建议，ST段抬高型AMI患者在直接PCI时可进行手动血栓抽吸(Ⅱa类推荐，B级证据)；但欧洲血运重建指南[11]只将血栓抽吸治疗AMI作为Ⅱb A类推荐，不建议在AMI介入治疗中常规使用。因其疗效并不理想。有研究对10 732例ST段抬高型AMI患者随访半年的结果显示，常规的血栓抽吸并未减少心源性死亡、支架内血栓、靶血管再次重建的发生；相反，血栓抽吸组脑卒中的发生率还高于未抽吸组。随访1年的结果也提示其未改善患者的长期预后及可能增加脑卒中风险[12]。本文中单纯血栓抽吸组BNP、cTnI、心功能和冠脉血流分级均较为有限，其MACE中仍存在脑卒中、胸痛再次入院以及死亡病例。该方法疗效不佳的原因可能是医师手动抽吸的操作手法欠妥、患者血管缺血时间较长以及血栓负荷较低导致抽吸效果不佳[13]。

替罗非班是一种非肽类、短效高选择性膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，作用于血小板聚集的最后通路，抑制血小板活化，减少血小板激活过程中炎性因子的释放，抑制纤维蛋白原与血小板的结合，还可以减轻微循环痉挛，有效减少心肌梗死面积，对预防和治疗无复流有重要功效[14,15]。美国ACC/AHA 2013年ST段抬高型AMI诊治指南[11]建议在直接PCI术中冠脉内给予该药物。前列地尔作为一种内源性生物活性物质，可抑制血小板释放血栓烷A2，改善前列环素与其比例，抑制血小板活化、聚集，并改善红细胞变形能力、增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷含量，改善微循环，抑制心室重构，提高射血分数，改善心功能。动物实验显示，前列地尔可通过抑制炎症反应，减少无复流面积[16]；临床研究表明，前列地尔可以减轻心肌过氧化损伤，有助于AMI患者溶栓后ST段完全回落，降低再灌注时室早、室速的发生率，改善左室功能[17]。本文使用替罗非班和前列地尔冠脉内注射使患者无复流现象得到很好的改善，与上述理论和实践有较好的一致性。但随访MACE都有不同程度出血和其它MACE，这些风险是否与其剂量控制有关还需进一步探讨。而血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班和前列地尔是先行抽吸病灶释放的炎性介质和血管活性物质后再行注药，更有利于所用药物抑制血小板活化作用的发挥，能更有效减少心肌梗死面积，增加SMI患者ST段回落率，改善心肌灌注水平和微循环，还能抑制心室重构，提高射血分数，改善心功能，从而显著提高患者生存率[18]。

总之，无复流现象是PCI术后一大难题，其处理对策成为当今学界关注热点。本研究将目前临床应用的两种方法分别进行单用和联用的对比研究，结果显示血栓抽吸联合冠脉内注入替罗非班和前列地尔安全可靠，MACE风险小，能显著改善无复流状况，效果优于单独血栓抽吸和单独冠脉内给药，为今后的临床指南修订及临床治疗提供了部分证据和参考。本研究尚需进一步完善之处：(1)采用血栓抽吸机械装置；(2)冠脉内给药最佳剂量需进一步探讨；(3)还需加大样本量验证；(4)继续延长随访时间。

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本文第一作者简介：

李丰伟(1981-)，男，汉族，硕士，副主任医师，主要从事心脏病介入治疗

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Clinical Application Value of Thrombus Aspiration Alone and Combined Intracoronary Injection of Tirofiban and Alprostadil with No-reflow in Patients during Emergency PCI

LI Feng-wei, ZHANG Zhen-jian, QIAN Jin, YAO Wei, WANG Neng

Department of Cardiology, Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Suizhou Central Hospital, Suizhou 441300,China

Objective: To observe the effect of thrombus aspiration alone,intracoronary injection of tirofiban and alprostadil and two methods combined with acute myocardial infarction(AMI)undergoing emergency percutaneous coronary intervention(PCI)clinical curative effect with no-reflow.Method: 105 consecutive patients with AMI who were consecutively enrolled in coronary angiography with no-reflow.They were randomly divided into simple thrombus aspiration group(A group),intracoronary injection of tirofiban and alprostadil group(B group),thrombus aspiration combined with intracoronary injection of tirofiban and alprostadil group(C group),each group included 35 patients.Echocardiography,left ventricular end diastolic diameter(LVEDD)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were observed 1 weeks after operation. Plasma B type natriuretic(BNP)and cardiac troponin I(cTnI) were detected by chemical luminescence method after 1 weeks. Coronary artery angiography(TIMI)blood flow and myocardial perfusion(TMPG)blood flow grade were assessed. Finally,the incidence of adverse cardiovascular events(MACE)was compared after 6 months.Results: BNP and cTnI levels in the B group were significantly higher than those in the A group at 1 weeks after treatment, and the C group was lower than that in the A group and the Bgroup (bothP<0.05). The LVEF value of B group was significantly lower than that of A group at 1 weeks after treatment, the C group was significantly higher than that of A group and B group, the LVEDD value of B group was significantly higher than that of A group at the end of treatment, the C group was significantly lower than that of A group and B group (P<0.05). 6 months after treatment, the levels of TIMI 3 and TMPG 3 in C group were higher than those in A group and B group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 6 months after discharge, the incidence of MACE in B group was lower than that in A group, C group was lower, the difference was statistically significant (P<0.01).Conclusion: Vascular aspiration combined with intracoronary injection of tirofiban and alprostadil could make no reflow patients get better myocardial perfusion during PCI.At the same time,it could improve the short-term cardiac function and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

Thrombus aspiration; Tirofiban and alprostadil injection; Percutaneous coronary interventional therapy for no reflow; Clinical curative effect

湖北医药学院附属随州医院心血管内科，随州 441300

本文2016-11-29收到，2016-12-30修回

R542.2+2

A

1005-1740(2017)01-0029-06