冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心电图碎裂QRS波与左室同步性关系的研究

阎国辉 陈江华 甘书芬 张绍洁 林艳端 蒋勇

·临床研究·

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心电图碎裂QRS波与左室同步性关系的研究

阎国辉 陈江华 甘书芬 张绍洁 林艳端 蒋勇

目的 探讨心电图碎裂QRS波（fQRS）与心功能接近正常的冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者左室同步性的关系。方法选取左室收缩功能接近正常和心电图窄QRS波的冠心病患者176例，根据其心电图有无fQRS分为fQRS阳性组55例和fQRS阴性组121例。应用组织多普勒技术测量左室各节段的收缩速度、速度达峰时间，并计算12节段速度达峰时间最大差值（Ts-12）及标准差（Ts-SD），比较两组上述各参数的差异；并以Ts-SD≥32.6ms作为左室不同步标准，对fQRS与临床、超声心动图各参数之间的关系行多因素Logistic回归分析。结果fQRS阳性组的Ts-12、Ts-SD较fQRS阴性组明显延长［（128.8±49.6）ms vs.（110.6±46.3）ms，（43.7±17.7）ms vs.（37.8±17.4）ms］，差异均有统计学意义（P=0.019、0.040）。且fQRS阳性组发生左室收缩不同步的比例明显高于fQRS阴性组（75%vs.58%），差异有统计学意义（P=0.033）。fQRS是预测左室不同步指数Ts-SD和多支冠状动脉病变的相关因素（OR=1.06、2.85，P=0.016、0.011）。结论窄QRS波、心功能接近正常的fQRS阳性冠心病患者存在明显左室收缩不同步。

组织多普勒；碎裂QRS波；冠状动脉疾病；同步性

大多数心脏疾病患者体表心电图可以发现碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）［1］。研究［2-3］表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者心肌瘢痕和/或缺血可能导致心室激动不均衡，从而在心电图上出现fQRS，且无论有无心肌梗死，fQRS对冠心病患者不良临床预后和心脏猝死都有很好的预测价值。在非缺血性扩张性心肌病且窄QRS波患者中fQRS与显著的心室内收缩不同步相关［4］。本研究应用组织多普勒技术探讨左室收缩功能接近正常的窄QRS波冠心病患者其fQRS与左室收缩同步性的关系。

图1 各种碎裂QRS波形态图

资料与方法

一、研究对象

选取2014年1月至2015年12月在我院经冠状动脉造影证实冠状动脉至少1处狭窄＞50%，窄QRS波的患者176例，其中男145例，女31例，年龄40～82岁，平均（68±10）岁。排除标准：充血性心力衰竭、严重的心脏瓣膜病、心肌病、持续性房颤、起搏器植入、近期心肌梗死、左室射血分数（LVEF）＜50%，以及心电图明显异常患者（包括完全性或不完全性束支传导阻滞）。所有患者左室收缩功能接近正常（LVEF≥50%），根据其心电图有无fQRS分为fQRS阳性组55例和fQRS阴性组121例。其中fQRS阳性组中40例为多支病变，病变支数共96支；fQRS阴性组中58例为多支病变，病变支数共128支。

二、仪器与方法

1.心电图检测：使用GEMAC 5000心电图机，设置心电图机参数（60 Hz，25mm/s，10mm/mV），记录体表12-导联心电信息。fQRS定义［5］：相邻的两个及以上导联存在各种RSR’型三相波或多相波，伴或不伴Q波。典型者呈RSR’型，但也有多种变异（图1）；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部。

2.超声心动图检测：使用GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，M4s探头，频率1.5～4.3MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，常规超声心动图测量各心腔大小、射血分数及二尖瓣口血流动力学参数。应用组织多普勒技术采集标准心尖四腔、两腔及心尖长轴观连续3个窦性心动周期图像，测量左室基底段、中段共12节段的收缩速度和速度达峰时间；计算12节段的收缩速度平均值（Mean_Vs）、速度达峰时间最大差值（Ts-12）及标准差（Ts-SD）。以Ts-TD＞32.6ms作为左室收缩不同步的标准［6］。

三、统计学处理

结果

一、一般资料比较

两组在年龄、性别、血压、吸烟史、糖尿病史及急性心肌梗死病史等方面比较，差异均无统计学意义。fQRS阳性组与fQRS阴性组多支病变的发生率分别为78%和48%，QRS波的时间分别为（97±12）ms和（91±10）ms，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

二、常规超声心动图参数比较

两组常规超声心动图参数比较见表1。fQRS阳性组左室内径明显大于fQRS阴性组，且LVEF较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组间左房内径和舒张功能指标比较差异均无统计学意义。

三、两组组织多普勒参数比较

fQRS阳性组Mean_Vs为（3.33±0.88）cm/s，fQRS阴性组Mean_Vs为（3.67±0.98）cm/s，两组比较差异有统计学意义（P=0.029）；fQRS阳性组Ts-12、Ts-SD分别为（128.8±49.6）ms、（43.7±17.7）ms，fQRS阴性组Ts-12、Ts-SD分别为（110.6±46.3）ms、（37.8±17.4）ms，两组比较差异均有统计学意义（P=0.019、0.040）。见图2，3。

表1 两组患者常规超声心动图参数比较（±s）

表1 两组患者常规超声心动图参数比较（±s）

组别LVDD（cm）LVDS（cm）LVEF（%）LA（cm）E（cm/s）DT（ms）A（cm/s）E/A fQRS阳性组5.09±0.89 3.68±1.07 52±12 3.88±0.56 69±24 230±69 83±18 0.90±0.53 fQRS阴性组4.76±0.56 3.15±0.72 59±12 3.77±0.51 67±17 230±62 83±20 0.86±0.40 P值0.003 0.001 0.001 0.240 0.440 0.960 0.990 0.600

四、多因素回归分析

多因素回归统计分析显示：fQRS是预测Ts-SD（OR：1.06，95%CI：1.01～1.11，P=0.016）和多支冠状动脉病变（OR：2.85，95%CI：1.27～6.41，P=0.011）的影响因素。

图2 fQRS阳性组患者12导联心电图

图3 fQRS阳性组患者左室收缩同步性曲线图

讨论

心脏泵血功能的实现依赖于心肌细胞的收缩和舒张，心肌细胞的机械活动源于心肌细胞兴奋的产生、扩布及电-机械耦联三个过程，由此可见，心肌细胞机械活动产生于心肌电活动，故电活动的同步性在一定程度上反映了机械活动的同步性。fQRS是近年来提出的一个新的无创心电学指标，提示心肌纤维化和心肌瘢痕的存在的可能，目前其研究热点主要集中在其对缺血性、非缺血性心肌病及部分遗传性心肌病发生恶性心律失常、猝死等恶性事件的预测价值。前期研究［7］显示发生fQRS的冠心病患者左室二维应变明显减低，但是关于fQRS与心室同步性的关系较少涉及。

虽然fQRS的机制尚无定论，但有研究［8-9］证明fQRS可能与心肌瘢痕、纤维化或缺血区域心肌电活动发生和传导的不均一性有关。心肌瘢痕、纤维化及心肌缺血可引起心肌除极电活动的延迟、不完全，导致心肌细胞除极离散度增加，动作电位0相超射值降低，传导能力下降，从而使体表心电图不仅表现出心室除极形成的QRS波振幅降低，且由于除极方向的改变而产生面向瘢痕或纤维化的心肌组织上记录到多相R波或S波切迹，心电图上表现为fQRS。局部心肌纤维化或心肌瘢痕可导致心室电活动的传导缓慢，Bleeker等［10］探讨了心肌纤维化与左室内机械不同步的关系，证实了心肌纤维化可引起心肌传导障碍，继而导致室壁节段性不协调运动，使心力衰竭恶化；另有研究［6］证实非缺血性心脏病患者中存在左室收缩不同步并与心肌纤维化有关。

本研究结果显示fQRS阳性、左室收缩功能接近正常（LVEF≥50%）、窄QRS波的冠心病患者中存在左室收缩不同步，其左室不同步指数明显延长且左室整体收缩速度显著降低。其中fQRS是预测Ts-SD的影响因素，提示fQRS的存在会加重冠心病患者心室结构及功能的改变，促进左室内机械收缩运动的不同步。心肌的不同步收缩运动发生机制是多种因素共同作用的结果，LVEF接近正常的冠心病患者出现fQRS，导致心室激动不均衡和除极不协调可能与心肌缺血有关，而非与心肌梗死有关。冠状动脉血供的减少或中断使相应心肌缺血，缺血区心肌缺血、缺氧、纤维化，非缺血区心肌代偿肥厚等程度不同导致心室各节段心肌的不同的生化过程、电-机械传导程度及收缩受损情况，从而导致左室心肌收缩的不同步，使心脏在形态、功能上出现一系列的变化。fQRS的出现提示局部心肌缺血、纤维化的程度更重，故左室收缩不同步更明显。

综上所述，冠心病患者体表心电图fQRS可预测左室收缩不同步情况，提示心脏除极异常对左室机械收缩功能有一定影响。因本研究入选对象为较稳定，均为LVEF接近正常的低风险冠心病患者，尚未观察临床终点事件，有待今后进一步研究。

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Relationship between fragmented QRSand leftventricular systolic synchrony in patientsw ith coronary heart disease

YANGuohui，CHEN Jianghua，GAN Shufen，ZHANGShaojie，LIN Yanduan，JIANGYong DepartmentofUltrasound，Zhongshan Hospital，Xiamen University，Fujian 361004，China

Ob jective To investigate the relationship between fragmented QRS（fQRS）and left ventricular systolic synchronicity in patientswith coronary heartdisease（CHD）.Methods A totalof176CHD patientswith narrow QRSand nearnormal EFwere recruited and divided into twogroupsaccording to the ECG with orwithout fQRS，fQRSgroup（n=55）and nonfQRS group（n=121）.The systolic velocity of left ventricular segments,time to peak were evaluated by tissue Dopp ler imaging echocardiography.Themaximum and standard values（Ts-12,Ts-SD）of the time to peak in twelve segmentswere calculated.The differences in the two groupswere compared and Ts-SD≥32.6mswas used as the standard of intraventricular dyssynchrony.The association between fQRS and clinical and echocardiographic variables was analyzed using multivariable Logistic regression models.Results The Ts-12 and Ts-SD were significantly prolonged in fQRSgroup compared with non-fQRS group［（128.8± 49.6）ms vs.（110.6±46.3）ms，（43.7±17.7）ms vs.（37.8±17.4）ms，P=0.019，0.040］.In addition，the proportion of left ventricular dyssynchrony was significantly higher in patients with fQRS compared with those without fQRS（75%vs.58%，P=0.033）. Multivariate analysis revealed that Ts-SD（OR=1.06，P=0.016）and multivessel lesion（OR=2.85，P=0.011）were independent predictors for fQRS.Conclusion Intraventricular dyssynchrony isevident in CHD patientswith narrow QRSand fQRS.

Tissue Dopp ler；Fragmented QRS；Coronary artery disease；Synchrony

R541.4；R540.45

A

2016-06-18）

国家自然科学基金青年科学基金项目（81401418）

361004福建省厦门市，厦门大学附属中山医院超声医学科