补肾活血中药协定方在肾虚证不孕患者中的临床应用研究

徐璐　胥杜娟　胡发明　梅金凤　范荷花　赵玉华

[摘要]目的 探讨补肾活血中药协定方在肾虚证不孕患者治疗中的临床效果。方法 选取我科2013年2～10月的101例肾虚证型不孕患者（符合供精人工授精适应证）作为研究对象，随机分为对照组（54例）和中药组（47例）。对照组在自然状态下监测卵泡发育，中药组服用补肾活血中药协定方，比较两组的治疗效果。结果 中药组的内膜厚度厚于对照组，E2、P水平高于对照组，卵泡数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。中药组的周期妊娠率为29.8%，高于对照组的22.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用补肾活血中药协定方治疗肾虚型不孕症可明显改善卵巢功能，疗效显著，值得临床推广应用。

[关键词]中医药；补肾活血协定方；肾虚证；临床疗效

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0144-04

随着辅助生殖技术治疗方案的逐渐完善及多样化，“个体化治疗”的理念逐渐被广大医生及患者所接受，有效的中药促排卵治疗方案是不少生殖中心不断努力尝试的方向。

我院2009年11月获得批准开展供精人工授精（artificial insemination donor，AID）项目，2010年12月共进行了216个AID周期，周期妊娠率达到30.9%；2011年共进行了946个AID周期；2012年进行了1183个AID周期。截至2015年12月共进行了5164个AID周期，累计周期妊娠率达到25.7%。2013年我院试管项目获批准运行，此后人工授精患者行人授2～3个周期以上失败后，多数转行试管，因此2013年是我院AID项目快速发展阶段，患者周期数完整，数据较有代表性（选取此段时期患者治疗周期资料完整）。研究显示，我院生殖科采用补肾治血中药协定方在肾虚型供精人工授精患者中行控制性促排卵治疗，可以提高患者的卵巢功能，从而进一步提高卵泡质量、内膜厚度，有效提高妊娠率，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院生殖科2013年2～10月的101例AID患者作为研究对象，随机分成对照组（54例）和中药组（47例），所有患者均符合以下标准。①不孕症的诊断标准：35周岁以下妇女结婚1年未分居，性生活正常而未能受孕者；35周岁及以上妇女婚后同居，性生活正常，半年未能受孕者[1-2]。②经行AID相关体检项目，符合AID诊断。剔除西药尿促性激素等药物促排周期患者，剔除其他证型如肝郁、血瘀等患者。经筛查后，所有患者均符合《中医妇科学》[3]肾虚证诊断标准和《妇产科学》[4]诊断标准。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。对照组均为女性，年龄为20～40岁，平均（30.72±5.08）岁；不孕年限（5.73±4.19）年；抑制素B水平为（81.83±9.95）pg/ml；周期授精方式：宫颈管内人工受精（ICI）26例，宫腔内人工受精（IUI）25例。治疗组均为女性；年龄为20～40岁，平均（31.05±4.96）岁；不孕年限为（6.05±4.50）年；抑制素B水平为（79.66±11.4）pg/ml；周期授精方式：ICI 22例，IUI 25例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组均监测血清抑制素B等指标，评估卵巢功能。中药组服用补肾活血中药协定方，组成：鹿角胶15 g，香附10 g，女贞子15 g，墨旱莲10 g，白芍10 g，当归10 g，熟地15 g，川芎10 g，红花10 g，茺蔚子10 g等。月经第2～4天始服用中药。中药采用中药颗粒剂型（广东一方），200 ml白开水冲泡，混匀，1剂/d，分2次服用。对照组在自然状态下监测卵泡发育。自然周期是相对促排卵周期而言，即不使用任何药物，患者的内分泌状态不受外界干扰，是患者自身状态的体现。

1.3观察指标

观察两组的激素血清抑制素B、血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平及超声监测结果，比较两组的临床症状和不良反应发生率。检测方法：①于体检期间完成卵巢基础内分泌的检查；②一般于月经第10天开始监测（根据患者月经周期长短不同，起始时间可前后错动1～2 d），监测卵泡至14～16 mm以上开始每日监测，并择时抽血检测患者的E2、P水平等；③两组均于测得血清卵巢促黄体生成素（LH）>20 mIU/ml时行绒毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU肌内注射。

1.4疗效评定

①卵巢功能改善指标包括基础卵巢激素、卵子个数、排卵日激素水平等；②中医证候指标参照《中医病证诊断疗效标准》[5]；③妊娠率。

1.5统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组HCG日相关指标的比较

中藥组的内膜厚度厚于对照组，E2、P水平高于对照组，卵泡数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组综合疗效的比较

中药组的周期妊娠率为29.8%（14/47），对照组的周期妊娠率为22.2%（12/54），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组的不良反应发生情况

中药组仅1例出现轻度腹泻，无明显临床意义；对照组无明显不良反应。

3讨论

卵巢储备功能即卵巢皮质区形成优质卵母细胞的能力提示了卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映了女性的生育潜能。卵巢功能的评估是所有生殖中心工作的重要方面，直接关系到患者的预后预期。影响卵巢功能的因素包括年龄因素、遗传因素、免疫因素、感染因素、卵巢手术因素等。另外有研究显示，过多或不规范的促排卵治疗对患者的卵巢储备功能有极大的影响[6]，因此在临床工作中，如何正确评价患者的卵巢储备功能，采取合适的调卵促卵方案达到最终的治疗目的，是临床工作的重要部分。Veronica等[7]首次提出了INH-ACT-FS系统的概念。研究显示，正常的月经周期受性腺甾体系统和INH-ACT-FS系统作用[8]，在促性腺激素的作用下，卵巢内的卵泡被募集、发育并成熟排出。Veronica等[7]指出，INH-ACT-FS系统的异常可能导致卵泡膜细胞和颗粒细胞功能失常，进而直接造成卵母细胞成熟障碍。Fujiwara等[9]检测了INH/ACT系统中的mRNA水平，证实了在卵泡发育整个过程中INH-ACT-FS系统的调控作用，提示卵泡的发育、成熟与INHB等合成的能力相关性极强[10]。

抑制素B能够评估卵巢功能的价值。在卵泡早期，即月经周期的第2～4天检测患者的血清抑制素B水平，评价该患者的卵巢储备功能，能够预后其生殖预期。国内研究报道显示，在试管患者行超促排卵治疗的第3天时即早卵泡期，抽血检测患者血清中的血清抑制素B水平，如血清中浓度>40 pg/ml，则近80%以上的患者可成功获卵；当浓度<40 pg/ml时，约70%的患者可获卵，但获卵个数及卵子质量均低于前者，证实抑制素B水平可以评估卵巢储备功能[11]。Seifer等[12]认为，过去重视的垂体分泌的FSH值较抑制素B而言仅为间接指标，抑制素B可直接体现卵巢储备功能，当需要证实某位患者存在卵巢功能减退时，可抽取该患者卵泡早期的血液进行检测，这时可发现，卵巢功能减退患者的抑制素B下降较FSH升高更早出现。基础内分泌激素值在正常范围内的患者也可能存在隐藏卵巢储备下降[13]，特别是在高龄患者中，即使患者的基础内分泌激素值在正常范围，但最终结局并不理想。

中医生殖理论“肾-天癸-冲任-子宫”与西医学的下丘脑-垂体-卵巢轴生理功能调节有颇多相似之处[14]。《黄帝内经素问·上古天真论》中对人的生殖功能作了概括，“女子七岁，肾气盛、齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也”。《圣济总录》指出因冲任、肾气虚致不孕，“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”，因此中医理论基础基本围绕“肾藏精，为先天之本，主生殖”这一中心理论展开，肾虚型也是中医不孕症第一大证型。

我科将早卵泡期血清抑制素B水平作为评价卵巢储备能力的指标，采用中药早期干预卵泡发育，特别是在肾虚型不孕患者中采用补肾活血中药协定方，效果确定。肝肾虚型不孕症治当补肾、益精、养血、调和冲任，补肾活血方中，鹿角胶温补肝肾，益精血，为君药；香附、白芍调肝理气，养血柔肝；女贞子、墨旱莲为二至丸方，两药不同剂量配伍，疗效颇异。本方取补肾、益阴为主，以上四药补肝肾，助君药而为臣；熟地、当归、川芎和白芍为四物汤，与桃仁、红花相伍名桃红四物汤，为养血活血基础方，与上药相配伍，具有补精养血、调冲任和通血脉作用，补而不腻。现代药理研究显示，补肾养血类中药具有类激素作用，可以有效促进卵泡的发育，增加激素受体，提高雌激素水平等[15-16]。

本研究选取AID患者这一特殊群体的目的是：作为评价不孕症治疗效果最有力的证据无疑是妊娠率，但妊娠率是由夫妻双方因素决定的，选取AID可以剔除男方因素的影响，更好地体现药物的治疗效果。将血清抑制素B水平作为评价卵巢储备能力的指标早已为大家所接受，当然血清抑制素B水平测定也存在一些局限性。本研究结果显示，同一患者在药物治疗后随着卵巢功能的改善，血清抑制素B水平呈上升趋势（因数据较少未能提供），因此在治疗早期作为卵巢功能的评估是可行的。我院生殖科采用补肾治血中药协定方在肾虚型AID患者中行控制性促排卵治疗，可以改善患者的卵巢功能，进一步提高卵泡质量及内膜厚度，提高妊娠率，从而为患者提供更多、更好的治疗方案，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-10-24 本文编辑：祁海文）