实时三维经食道超声心动图在评价成人卵圆孔未闭形态中的应用价值

岳庆雄　李世军　周瑜　刘佳

[摘要]目的 探讨实时三维经食道超声心动图（RT3D-TEE）在评价成人卵圆孔未闭（PFO）形态中的应用价值。方法 我院自2013年12月～2016年10月进行卵圆孔未闭封堵治疗的患者32例，术前分别应用二维经食道超声心动图（2D-TEE）及RT3D-TEE测量卵圆孔的通道长度、入口宽度、中间宽度以及出口宽度，并将测量结果进行比较。根据RT3D-TEE测量PFO入口宽度和对合长度选择不同型号的封堵器。结果 24例患者选择18/25 mm封堵器，8例选择30/30 mm封堵器。RT3D-TEE测量卵圆孔的通道长度与2D-TEE测量结果差异无统计学意义（P>0.05），RT3D-TEE测量卵圆孔入口宽度、中间宽度及出口宽度均大于2D-TEE测量结果，差异有统计学意义（P<0.05）。封堵后即刻复查TEE显示均无残余分流。结论 RT3D-TEE可以清晰地显示卵圆孔三维结构，提供更准确的卵圆孔形态信息。

[关键词]卵圆孔未闭；实时三维经食道超声心动图；二维经食道超声心动图

[中图分类号] R540.4+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0119-03

近年来，研究表明卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是导致矛盾栓塞、偏头痛、减压病、短暂性脑缺血等疾病的重要原因[1-2]。以往对卵圆孔的大小測量常是通过二维经食道超声心动图（two-dimensional transesophageal echocardiography，2D-TEE）进行[3]。然而，卵圆孔是一个立体三维结构，应用2D-TEE进行测量容易造成一定偏差。本研究目的是探讨实时三维经食道超声心动图（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT3D-TEE）在评价PFO形态中的应用价值，以期为临床明确诊断和精准治疗提供更多的影像学依据。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2013年12月～2016年10月进行PFO封堵治疗的患者32例，男11例，女21例，平均年龄（43.4±3.2）岁。

1.2仪器设备和检查方法

应用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，经食道三维探头X7-2t，频率为2～7 MHz。

TEE检查方法：患者右侧卧位，咽部行利多卡因胶浆局部麻醉，食道探头置于食管中下段距门齿约40 cm。二维模式于食管中下段90°～110°双房切面及双房上下腔静脉切面清晰显示房间隔，观察记录继发隔与原发隔间（PFO）对合长度、PFO右房侧最大宽度（入口）、中间最大宽度、左房侧最大宽度（出口）（图1），彩色多普勒观察过隔分流。应用实时三维模式（live 3D）获取卵圆孔三维图像，应用功能键旋转和切割三维图像，获取右房侧PFO入口面、左房侧PFO出口面和中间切面，测量PFO长度、入口最大宽度、中间最大宽度以及出口最大宽度（图2）。

根据RT3D-TEE测量的PFO右房侧最大入口宽度和对合长度选择不同大小的封堵器：入口宽度>2 mm或对合长度>8 mm选择30/30 mm封堵器，其余常规选择18/25 mm封堵器。

1.3统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般结果

32例患者均接受PFO封堵治疗，手术成功32例。其中病因为偏头痛患者22例，不明原因脑梗死患者10例。术中选用30/30 mm封堵器患者8例、选用18/25 mm封堵器24例，术后即刻行RT-3DTEE检查均无残余分流。

2.2 RT3D-TEE与2D-TEE检查结果的比较

在PFO入口最大宽度、中间最大宽度以及出口最大宽度方面，RT3D-TEE测值要比2D-TEE测值更大，差异有统计学意义（P<0.05），RT3D-TEE与2D-TEE的PFO对合长度测量结果差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

3讨论

卵圆孔是特殊类型的房间隔交通，在胎儿期，是维持血液循环的重要生理性通道，出生后，左房压力增高压迫卵圆孔瓣贴合继发隔使卵圆孔闭合。一般情况下出生后第1年卵圆孔即闭合，此时多为功能性闭合，随着年龄的增长，卵圆孔瓣和继发隔之间粘连、纤维组织增生，使孔道真正闭合，如果3岁以上仍未闭合则称为PFO。PFO在普通人群中发病率较高，尸体解剖证实，在成人发生率为20%～35%[4]。国外有研究证明，卵圆孔的大小与脑血管栓塞发生存在一定相关性，而这可能与PFO造成心房水平右向左分流有关[5]。当右房压力超过左房压力时，右心系统的栓子可以通过未闭的卵圆孔裂隙进入左心系统引起矛盾栓塞，裂隙越宽，尤其是入口处裂隙越宽，栓子越容易通过裂隙，矛盾栓塞发生率越高。本研究中，无论应用常规2D-TEE还是RT3D-TEE测量，卵圆孔右房侧的入口均大于左房侧的出口，可以说是PFO右向左分流引起偏头痛或不明原因脑梗死的解剖基础。

通常，未闭的卵圆孔裂隙较小、分流束细微，应用常规经胸超声心动图结合彩色多普勒虽然能够诊断PFO，但是不能详细显示卵圆孔细微结构。另外，即使经胸超声心动图检查结果为阴性也不能除外PFO。常规2D-TEE由于探头位于食道内，紧贴左房后壁，排除了胸廓干扰，可以清晰地显示卵圆孔的形态和闭合情况，被认为是诊断PFO的“金标准”[6]，并且，在以往的研究中[7-9]，卵圆孔大小的也都是用2D-TEE来测量的。而实际上，卵圆孔是一个三维的结构，应用2D-TEE测量并不能真实反映卵圆孔的大小、形态。RT3D-TEE是近年来发展的超声新技术，将经食道超声检查与实时三维技术的优势相结合，克服了经胸实时三维超声因体位、肥胖、肺气肿及胸廓畸形等条件的干扰和限制，既能实时获得三维图像，又可获得清晰、高分辨的图像。本研究利用RT3D-TEE评价卵圆孔形态，测量其大小，获得了很好的效果。应用RT3D-TEE测量卵圆孔入口、中间径及出口的大小测值比2D-TEE测值要大，是由于三维图像可以观察到卵圆孔的截面形态，无论是入口、中间还是出口均非规则的圆形，更接近于卵圆孔的实际形态，因此应用RT3D-TEE可以更准确地寻找最大径线并进行测量。有研究表明，准确评价卵圆孔形态和大小，在PFO封堵治疗中有着重要的指导意义，入口宽度较大或者对合长度较长的卵圆孔，应选择更大型号的封堵器[10-11]。本研究中对于入口宽度>2 mm或对合长度>10 mm的卵圆孔，应选择较大型号的封堵器，术后均无残余分流存在。

目前评价卵圆孔形态的影像学方法，还有心腔内超声[12]、多层CT、心脏磁共振等。心腔内超声和2D-TEE一样，仅能获取二维切面图像[13-14]；多层CT需要造影剂增强才能获得图像，存在放射损伤的缺点[15]；心脏核磁共振在诊断PFO的准确性敏感性更是不如TEE[16]。最重要的是，在上述检查方法都不能让患者配合做Valsalva动作以获得卵圆孔最大的开放状态，因此，RT3D-TEE技术有望成为精确评估卵圆孔形态和大小的最佳影像技术。虽然本研究应用RT3D-TEE评价卵圆孔形态和大小获得了很好的效果，但是仍存在一定的局限性，本研究样本数量较少而且都是简单类型的PFO，没有包含合并膨出瘤等复杂类型，因此有待于大样本量的进一步前瞻性研究。

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（收稿日期：2016-11-16 本文編辑：许俊琴）