10例肾血管周上皮样细胞肿瘤临床病理分析

林乐+魏永宝+李涛+陈梓甫+高祥勋

[摘要]目的 探讨肾血管周上皮样细胞肿瘤的临床病理特点。方法 随访2013年6月～2015年9月我院收治的经病理确诊的10例肾血管周上皮样细胞肿瘤患者，回顾性分析其临床病理特点并总结治疗方案。结果 10例肾血管周上皮样细胞肿瘤患者中，男女比为1∶9；平均年龄为（50.9±19.5）岁，中位年龄为40.5岁。10例患者均经手术治疗；平均随访时间（18.6±8.2）个月，中位随访时间19.5个月；无瘤生存7例，2例带瘤生存，1例死亡；肿瘤最大径为（5.3±2.8）cm，中位直径5.1 cm；合并出血或坏死5例。9例为单纯的肾血管周上皮样细胞肿瘤，1例合并肾盂尿路上皮癌。所有病例的HMB45和（或）Melan-A表达均呈阳性，Ki67平均（7.0±6.1）%，中位阳性率为5.0%。结论 肾血管周上皮样细胞肿瘤临床不易诊断，主要依靠病理确诊，治疗方式倾向于手术切除为主，预后大多较好。对于不能切除或保守治疗的患者，应密切复查随访。

[关键词]血管周上皮样细胞肿瘤；肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤；肾肿瘤；肿瘤治疗；临床病理特点

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0004-06

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）于1996年由Zamboni等[1]首次报道及命名，是一种较为罕见的间叶源性肿瘤，在组织学和免疫组织化学上均有其独特表现，2002年WHO将其定义为组织学和免疫学上由特殊的血管周上皮细胞构成的间叶性肿瘤[2]。PEComa的诊断主要依据病理特点，WHO认为PEComa应当具备以下病理特征：肿瘤细胞在排列上，大多数围绕在薄壁血管周围，沿血管腔呈放射状排列；肿瘤细胞在形态上，大多呈上皮样细胞特性，例如胞质透明、淡嗜酸性、核类圆形，偶见小核仁；免疫组织化学特点以HMB45阳性为特征性表现，同时可有Melan-A等阳性表达。PEComa可分为良性、恶性、恶性潜能等三类。总结国内外报道发现，PEComa以良性居多，恶性PEComa十分少见。目前对PEComa的流行病学特征尚缺乏大规模、大样本的流行病学研究资料，一般认为其具有以下特征：如肿瘤直径>5 cm，呈浸润性生长，核分化及异型性明显，核分裂象>1/50 HPF，伴有坏死或脉管侵犯。PEComa可发生于人体多个组织器官，如子宫、肺、肝、肾脏、膀胱、前列腺、胃肠道、胰腺、心脏及乳腺等[3-5]。既往报道PEComa在泌尿系统（如肾脏等部位）的例数均较少，一般多为个案报道及3～5例的病例分析。本研究对我院诊治并经病理确诊的10例肾PEComa进行总结，对其作回顾性分析，旨在提高临床医师对其临床病理特征的认识。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年6月～2015年9月我院收治的10例肾PEComas的临床病理特点，均经我院病理科最终确诊，符合2004年WHO对PEComa的诊断分类。所有病例均进行不定期随访，最后一次随访为2015年12月。所有病例均为首发病例，并至随访结束时仅在我院进行一次手术治疗，无复发再次手术者。

1.2方法

记录临床病例资料信息，包括性别、年龄、症状及持续时间、肾B超或CT特点、肿瘤位置、肿瘤最大径（按照CT报告记录）、手术治疗方式及手术切除情况（根治或姑息）、术后随访时间、肿瘤预后（依据术中情况，术后复查B超或CT情况确定是否无瘤生存或带瘤生存）。完整记录病理资料，包括病理结论、标本大体观、肿瘤细胞异性型、细胞生长情况、核分裂象、是否合并出血或坏死。另外，记录每例的免疫组织化学结果，包括HMB45、Melan-A、S100、CK（pan）、Desmin、h-caldesmon、CD34、CD10、Ki67及Actin（SM）等。

2结果

2.1一般资料特点分析

10例肾PEComa中，其中1例为因肉眼血尿行肾盂癌根治后病理发现的偶发肾PEComa。男女比例差异较大，男∶女为1∶9。年龄为29～81岁，中位年龄40.5岁。6例（60%）患者因主诉腰痛、腰胀等不适就诊，其中3例（30%）因肿瘤破裂出血急诊就诊，3例（30%）为体检发现，1例为病理偶然发现。肿瘤位于左肾及右肾的比例相当，无明显左右趋势，左肾及右肾各为6例（60%）和4例（40%）。肿瘤最大径为0.4～9.0 cm，中位直径为5.1 cm。影像学表现不典型，与其他良恶性肿瘤往往难以鉴别，主要通过CT进行诊断。CT平扫以混杂密度为主，不均匀强化，特异性差（表1、表2、图1、图2）。手术方式以PN为主，占8例（80%）；RN 2例（20%），其中1例因肾盂癌行肾全切；RL和开放手术分别为4例（40%）和4例（40%），其中3例（30%）因术前考虑肿瘤破裂出血行急诊开放手术切除，1例（10%）因肿瘤位置隐蔽，直接行开放手术。从术中及术后病理结果看，考虑手术完全切除占据大多数，即考虑达根治水平，占8例（80%），另外2例（20%）根据肿瘤外向性破裂及术后复查CT或B超考虑肿瘤残留，定位姑息切除。术后随访时间为9～30个月，平均（18.6±8.2）个月，中位随访时间19.5个月。肿瘤预后中无瘤生存占7例（70%），2例（20%）带瘤生存，1例（10%）由于合并肾盂癌，术后9个月考虑因肾盂癌肝肺转移死亡（表1、表2）。本研究病例在随访期内，均未见转移和复发病例。

2.2病理特点分析

9例（90%）为单纯肾PEComa，1例（10%）合并同侧的肾盂尿路上皮癌。在免疫组织化学方面，所有病例（100%）均表现出HMB45和（或）Melan-A阳性；除1例h-caldesmon未做外，均为阳性（90%）；S100阳性率不高，除2例未做外，4例（40%）阳性，4例（40%）阴性；Ki67除1例未做外，阳性率为1%～20%，平均（7.0±6.1）%，中位阳性率为5.0%。免疫组织化学分析结果详见表3，典型病例病理结果详见图3。切除标本大体观显示，大多数无包膜，2例见不完整包膜。肿瘤切面为灰白色（7例，70%），少数含不典型脂肪组织，呈灰褐色，极少数合并囊性变。质地以软为主（7例，70%），少数质中。6例（60%）肿瘤细胞呈轻度异性型，局部生长活跃，核分裂象存在，但少见；1例（10%）细胞中度异性型，细胞生长活跃。除1例未知是否合并出血或壞死外，其余9例中有5例（50%）术前或术后病理明确存在出血或坏死。术后病理大体及镜下的具体情况详见表4。

3讨论

典型的肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）病理表现为标本组织由不同比例的脂肪组织、梭形平滑肌细胞和畸形血管成分组成。肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是AML的一种少见亚型[6-7]，来源于血管周上皮样细胞的间叶性肿瘤，目前WHO已将其归类到PEComa[2]。肾PEComa的主要成分是上皮样细胞，含不典型脂肪等组织，细胞异型性明显并生长活跃，细胞形态呈圆形或多角形，核大并有核仁，可见核分裂象[2-3，8]。免疫组化染色对PEComa的诊断具有重要作用，表达肌源性和黑色素细胞标志物，如HMB45、Melan-A/Mart-1、Mitf及Actin等呈阳性表达，少部分表达Desmin，而上皮细胞标记EMA、CK阴性，从而确诊[8-10]。本研究报道的10例均符合这些病理特点，无论细胞形态、核异性型和免疫组化结果均提示诊断为肾PEComa。

AML是最常见的PEComa，发病率为0.13%，女性明显多于男性[7，11]，本报道中男女性别比高达1∶9，在临床病例相对不足，报道例数少的情况下，该性别比具有一定参考价值。本病以青壮年发病为主[7，12]，中位发病年龄40.5岁；临床表现无特异性，将近70%出现肾区疼痛、酸胀、腹部包块等[12]；肿瘤破裂出血较为常见[12-13]，甚至失血性休克。本研究有3例（30%）出现临床出血，病理出血或坏死达50%；也可无任何症状，体检时通过影像学检查发现；肿瘤一般较大，本报道的10例中，有7例（70%）最大径>4 cm，平均5.3 cm，但远小于国外文献报道中的平均最大径（8.7～11 cm）[7，12]，可能与人种等有关。

本病的影像学表现不典型，与其他良恶性肿瘤鉴别较为困难[13-14]。CT平扫以混杂密度为主，不均匀强化，与肾细胞癌及嗜酸细胞腺瘤很难鉴别。本研究中，B超多显示呈高回声，CT下呈混杂密度较为多见，与国外报道相吻合[13-15]。较为典型的影像学表现为合并内出血或坏死的巨大肿块，最大径常比普通的AML要大[14-15]。CT或MRI在一些病例中能够偶见脂肪成分，大多数病例CT值高达45 HU或T2呈低信号[14-15]。个别病例呈不均一强化的实性或多房囊性改变[15]。

肾PEComa在治疗上包括动态监测、动脉栓塞、手术切除以及mTOR抑制剂治疗[14]。动态监测依据于肿瘤无症状并生长缓慢，约每年增长5%或0.19 cm[16]。对于无法与其他良恶性肿瘤鉴别的患者，较小肿块可以行穿刺活检后动态监测[14]。文献建议对于<4 cm的无症状肾PEComa，可行每年1次的超声或CT定期检测[14]。笔者的经验是对于年纪偏大、一般情况不好或积极治疗意愿不强的患者，可实行动态监测或穿刺活检明确诊断后再监测，动脉栓塞也是较好的选择。对于预期寿命长、肿瘤>4 cm、心肺等功能状态良好、治疗意愿强烈者，尤其对于无法与其他恶性肿瘤（如肾癌等）鉴别者，仍以外科手术切除为主[17]。近年来有研究报道，磁共振成像导航系统引导下氩氦刀冷冻介入治疗能很好地保留正常肾组织，完整破坏错构瘤组织，或许是一种简捷有效的微创治疗新方法[18]。目前，鉴于腹腔镜下肾部分切除术安全有效，并发症发生率低，择期患者仍首先考虑经腹膜后腹腔镜下肾部分切除术，而对于肿瘤破裂出血病例、位置隐蔽或巨大肿瘤患者，建议行开放肾部分切除术或全切术。在本研究中，80%采取肾部分切除，其中40%为择期腹腔镜下肾部分切除，而30%由于肿瘤出血急诊行开放手术切除。国内专家甚至认为无论PEComa为何种性质，由于其潜在的恶性潜能，有远处转移可能，均推薦以手术切除为主，必要时辅以其他治疗[19-20]。在药物治疗方面，近年来的研究发现，mTOR通路在PEComa的发生及发展中起重要作用[7，21]，PEComa并发结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）的概率高于散发性AML，TSC的基因突变可导致mTOR信号通路的活化。目前的研究认为，mTOR基因活化在TSC相关或非相关的的PEComa发生、发展中均有重要作用，提示mTOR抑制剂可能对该类患者的治疗有效[10，22-23]，如西罗莫司等[14]。有文献报道，mTOR抑制剂对转移性的PEComa治疗效果也明显[24]。另外，国内报道认为，舒尼替尼的靶向治疗对转移及复发的EAML有效，但由于其临床资料病例数不多，尚需要大样本量的随机对照研究来进一步验证，其是否能用于治疗PEComa尚无定论。文献报道显示，将近50%的患者在治疗后的长期随访中出现疾病的进展，包括复发、转移或死亡[12]。近17%的患者发生复发，平均复发时间为21～32个月；超过40%发生转移，发生转移时间为16～30个月；肿瘤特异性死亡率达28%～33%[12]。在本研究中，7例（70%）无瘤生存，2例（20%）带瘤生存，1例由于肾盂癌肺肝转移死亡，肿瘤特异性死亡率为0，较上述文献报道的疾病进展发生率均较低，可能与随访时间较短（平均18.6个月）以及样本量较小（10例）造成数据偏差较大等有关，后续需要进一步深入研究。

综上所述，肾PEComa临床及影像学表现均不典型，主要依靠病理诊断。治疗方式倾向于手术切除为主，预后大多较好。对于不能切除或保守治疗的患者，建议密切复查随访。

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（收稿日期：2016-10-18 本文编辑：祁海文）