全民医保要从形式普惠走向实质公平

王红宇 尹 国

（吉林大学第一医院，吉林长春 130000）

全民医保要从形式普惠走向实质公平

王红宇 尹 国

（吉林大学第一医院，吉林长春 130000）

在今天，“公平”、“全面”已经成为实施医保的重要指向。但是，因医保最初制定的倾向化，即由点到面、由小到大的倾向，使得这种政策在实际落实中难免带有某种偏重化色彩，这就与医保落实原则相悖。这种悖论性主要体现在两个层面：一是城与乡的对立，二是城与城的分化。该文旨在从医保公平的阻碍因素出发，探索如何实现医保的实质公平。

全民医保；形式普惠；实质公平

如果将医保制度看成是人们身体健康的“保护塔”，那么这座塔的构成一共有三部分，最基层的部分为居民医保，其重点保护对象为持有本地户籍，具备在本地长期居住资格的城镇居民。位于这座塔中间位置的为职工医保，其施行主体为职工所属企业，由企业为其支付医保费用，担当起保护其身体健康的重要“卫士”。处于塔顶的部分，即是指新农合，这部分医保的重点保护对象即是新形势下农民的健康。可以说，这三部分医保共同构成了我国医疗的和谐局面。但是，这三种医保在实际落实过程中经常会因为各种问题，出现保障程度不一的局面，这对医保的“公平”原则而言，实属一大难题。

1 阻碍公平的因素

1.1 城乡对立

（1）筹资与保障

不同的阶段，社会各层级进步的程度也不一样，进而形成的医保进步局面也大相径庭。据数据统计，在07年至13年短短6年间，医疗“保护塔”的基层力量增长趋势十分喜人，且于13年已经成功迈过了2.96亿人的大关，超越了职工参保力量，真正成为“保护塔”的第一力量。相较于这种喜人的增势，新农合队伍的力量增长幅度就显得过于惨淡，不仅在原有参保基数上远低于其余二者，新进增长的参保人数也处于总增势最末地位。由此可见，发展力量已经成为医保落实的重要标杆，且其本身的社会失衡性已经成为医保公平的重要阻拦。

在这种力量增长的失衡性背后，我们还应该看到这三者于医保的实际支出关系恰与其力量增长趋势成正比。这即是说，位于“保护塔”塔顶部分者，虽然医保力量最弱，但其实际支出却最少，处于塔中和塔基者，虽然力量强大，但对于“保护”付出的经济支付却是最多的。同时，数据还显示，这三者于医保的经济付出还呈现出一种微妙的关系，即：塔基+塔中＞塔顶，塔顶+塔基＜塔中。可见，“公平”于医保落实而言，仍存在阶层、地域、经济等的阻碍[1]。

与保护塔两端的城乡医保相比，处于塔中的职工医保因其自身形式的自由性，使其在筹资时具备形势灵活、参与强制等的特点，这就形成了其受医保程度较高的局面。在这种高筹资的对比下，城乡筹资的形式就显得过于固化，这不利于二者医保实力的提升。至此，保护塔的各层格局已经显示出某种倾向化，虽然国家已经在尽力寻找平衡各层级力量的有效途径，使得医保的二元对立局面得到相应缓和，但不得不说，这种缓和在医保的整体进步中仍显微薄。例如：虽然国家对城乡医保一视同仁，用同样的标准去衡量二者。但是，部分政府在实际落实时，经常无法将这些标准完全落实，出现城＞乡的现象，这就在筹资层面上显现出了某种不公平。

（2）分配与利用

关于这部分的公平阻碍因素主要可以分为以下三点：

第一是收支失衡。这主要体现在新农合医保层面上。自2007年至今的数据显示，医保中有很大一部分资金被用来保障人们的个人健康，这也就是说，医保筹资的便捷性和高效性，大大减轻了人们维护个人健康的经济负担。在这种便捷性和实惠性的影响下，无论是城市，还是新农合，医保的支出比例都在不断攀升。但是，在这种支出总上升的驱使下，还隐藏着某种差异，即乡＞城。且，据纵向分析，新农合的这种高支出与其实际筹资能力并未形成相应的对照关系，甚至出现了收大于支的现象，这就形成了分配与利用不对等局面[2]。

第二是占比差异。这里占比的主客体分别为“保护塔”整体和各级塔层。随着医保推行时间的演变，其推行力量也逐年增加。在这种大增长环境下，群众对已享受的或者即将享受的医疗服务始终抱有一种高的期望，这在城乡医保中皆有显现。据数据分析，医保占比逐渐呈现出这样一种关系。这种不等式关系自2008年开始就逐渐显露出某种向等式关系靠拢的趋势。这就证明，“公平”已经开始实质化。

第三是服务差异。因为经济等的影响，使得农村医保在实际落实时，经常会遇见资源不足等现象，这就严重阻碍了农民享受医保的便捷性和及时性，使得医保出现了服务差异。

1.2 属地化管理

在旧制度中，医保的管理具有一种地域化色彩，这种色彩的形成主要是因为户籍限制。在这种限制下，医保管理被人为“割据”，这就严重阻碍了民众在享受医保时的自由性和公平性。可喜的是，这种限制已于16年被打破，国家适时借助了网络优势，消除了医保享受的行政和户籍阻碍，为民众异地、自由享受医保提供了保障。但是，这种依托网络的享受形式却严重阻碍了医保的安全性。这对医保公平而言，也是一大间接威胁。

2 实质公平的实现路径

2.1 “城+乡”一体化管理

关于这部分的具体实施，我们可以参照重庆市的做法：

第一，制度整合。在进行此项工作时，政府要发挥好决策、带头、规范等的作用，将城乡医保统一归置在同一标准下，采取一致的管理制度，从行政根源上解决医保的城乡差异，为居民选择医保接受形式和接受内容的自由性保驾护航，实现选择公平。

第二，管理一体化。在旧制度下，不同的区县分管着不同的医保层级，这就形成了医保落实受到所属区县行政效率和行政实力影响的局面，人为产生医保的差异性。因此，在新形势下，政府就要追根溯源，从源头处解决这种差异，将医保的管理权统一归置在同一部门下。

第三，政策“活”起来。因为经济的失衡性，使得医保落实也存在城乡失衡。在不能改变经济失衡的局面下，政府可以适时降低农村医保的“报销线”，从报销费用上实现医保公平。

第四，制度转接。这主要是针对部分流动群体，因其户籍、住所等具有流动性特点，难以实现医保享受的定时和定点。因此，为了维护这部分人的医保公平，政府就要在城乡之间构架起制度桥梁，实现医保的异地转接[3]。

2.2 区域统筹

为了便于实现医保的整体公平，政府可以将其划分为不同的小区域，先实现小处公平，再连点成线，最终实现整体公平。想实现小处公平，政府就要努力做到以下几点：

第一，优化制度。对于实现小处公平，政府先要保证制度的适用性和先进性。确保由政策到办理的一系列流程皆有制度保驾护航，进而在医保的总管理局面下，促进人们享受医保的自由化、及时化和高效化。

第二，统一管理。在实现医保报销的层级化之后，政府还应该对民众就医实情进行评估，将一些就医程度轻的参保民众适时分配至其余等级机构，实现就医的分散化，不仅减轻了大医院的负担，还保证了医保落实的高效性[4]。

第三，信息管理。不同区县落实医保的能力和效率之所以会存在差异，是因为其医疗资源及经验丰富程度不同。这就表明，政府搭建兼具参保人信息、施医技巧等的信息平台势在必行。

第四，指标分担。对于实际支出大于预算的地区，政府要适时加重医保支出比例，保障医保能够惠及每一位当地民众。对于收大于支的地区，政府要将将节省下来的资金用于存储或者分配至医疗困难之地，确保资金使用的公平性。

2.3 服务公平

在旧模式中，人们享受医保往往要经过众多流程及手续，这种低效服务严重损害了民众享受医保的幸福感。因此，政府一定要简化流程，实现新型管理。

第一，“五险”统办。为保障民众享受医保的幸福感，政府首要精简机构，将医保的管理主体由多变一，实现办理场地的唯一化。

第二，“五险”统征。为了节省民众办理医保的时间和精力，促进服务的公平，政府还应该将办理统一化，无论是登记还是缴费，都要实现场地、标准的统一化。

第三，平台建设。这就要求各级管理主体借助网络优势，将自己所管地区的医保信息上传至某一特定区域，形成信息总体，为民众查询、医保管理提供便捷高效的路径。

3 结束语

如果将医疗保障看作一株大树，那么经济就是这株大树的命脉，起着供给营养、支撑主体的作用。由此可见，经济对医保的基础作用不可取代。但是，这种基础地位带给人们的不仅是健康质量提升，更有医保享受的地域化倾向，这就与医保施行的公平原则相悖，严重影响了民众享受医保的幸福感。因此，政府探寻公平落实的有效道路就十分必要。

[1] 郑功成.全民医保要从形式普惠走向实质公平[J].中国医疗保险，2015（3）：7-7.

[2] 袁涛，仇雨临.从形式公平到实质公平：居民医保城乡统筹驱动路径反思[J].社会保障研究，2016（1）：55-60.

[3] 朱虹，刘兰茹，宋安琪，等.全民医保新常态发展形势下的医保制度公平性研究[J].中国卫生事业管理，2016，33（7）：512-514.

[4] 马超，顾海，孙徐辉.医保统筹模式对城乡居民医疗服务利用和健康实质公平的影响—基于机会平等理论的分析[J].公共管理学报，2017（2）：97-109.

Universal Health Insurance Will go from form to Substantive Justice

Wang Hongyu Yin Guo
（The first hospital of jilin university，Changchun Jilin 130000，China）

Today，“fairness”and“comprehensive”have become important points for implementing health insurance.However，due to the tendency of health initially set，namely，from small to large，makes the hard to avoid in practical implementation of this policy has some lay particular stress on color，it and health care to carry out the principle. This paradox is mainly manifested in two aspects：one is the confrontation between the city and the township，and the second is the differentiation of the city and the city. This paper aims to explore how to realize the substantive fairness of health insurance from the obstacles of health care fairness.

universal health care；form pratt & whitney；substantive justice

王红宇，本科，工程师，研究方向：中国医疗保险。尹 国，本科，副主任，研究方向：中国医疗保险。