论保险合同复效中危险程度显著增加的认定

2017-03-14李天生

大连海事大学学报（社会科学版） 2017年4期

关键词：保险法保险合同保险人

李天生，张盛

(大连海事大学法学院，辽宁大连 116026)

论保险合同复效中危险程度显著增加的认定

李天生，张盛

(大连海事大学法学院，辽宁大连 116026)

《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第8条将能否复效的条件限定在“危险程度在中止期间是否显著增加”。司法解释制定者在对该解释的说明中列举了四个理解与适用的标准。由于保险商事活动的特殊性和复杂性，这四个判定标准虽然对于正确认识“危险程度显著增加”有一定助益，但仍然无法详尽概括保险实践中出现的特殊情形，其具体适用有必要进一步补充完善。在总体认定标准上，应将“决定是否同意承保”具体化，“提高保险费率”应界定为“大幅提高”；就客观判断标准而言，物质危险与道德危险不应统一适用强制复效主义；就主观判断标准来说，应当通过“保险人的行业惯例”以及“申请复效时的整体环境”两个要素来建构“理性保险人”标准；在“显著增加”的判断时点上，需要赋予保险人协商权以解决现有司法解释下的时间限定难题。通过廓清这四个判定标准的具体适用，并对其进行必要的补充修改，有助于进行科学的司法裁量，复效制度特有的制度优势才能得以发挥。

保险合同复效；危险程度显著增加；认定标准；中止期间

“保险合同效力的恢复，是相对于保险合同的中止而言的，表现为保险合同在其效力中止后，基于法定或合同约定的事由又恢复其效力的情况。保险实务中又称其为保险合同的复效。”[1]复效制度，是保险合同效力特有的一种法律现象。该制度有利于最大限度地发挥人身保险合同的保障功能，对于保护保险消费者的合法权益具有重要的意义。从整个保险合同的履行来看，投保人未按时缴纳保费，根据我国《合同法》，属于迟延履行的情形，保险人可以解除合同。①《合同法》第94条：“有下列情形之一的，当事人可以解除合同：……(四)当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。”因我国《保险法》规定了宽限期制度，②《保险法》第37条第1款：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”该两年即为宽限期。虽然缴纳保费是投保人的主要义务，但这种迟延履行尚不构成根本违约，保险人此时未能享有解除权。专设复效制度作为保护投保人和被保险人的“过渡制度”，待到一定期限届满再赋予保险人法定解除权。然而复效制度中的一些问题，尤其是影响复效是否成功的危险程度判定问题，在实务中争议颇多,有予以澄明的必要。

为了回应现实中的问题，最高人民法院于2015年11月26日公布了《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(法释〔2015〕21号)(以下简称《解释三》)，对于实践中的争议做出了解答。其第8条规定：“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。”此条款将《保险法》中复效成功的条件，由“协商主义”调整为“强制主义”，但是其中的“显著增加”应该如何认定，能否为保险实践中出现的诸多纠纷提供可行的法律依据，仍然存在疑惑。

司法解释制定者在对《解释三》的说明中指出：“对于该规定，应正确认识‘危险程度在中止期间显著增加’。第一，危险程度显著增加，应以危险变化达到影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率为标准。第二，危险程度显著增加的客观判断因素大致有两大类：一类是被保险人自身危险增加的情形，如被保险人的职业变更为危险职业、健康状况恶化、到国外旅行等；另一类是可能产生道德危险的情形，如财务状况欠佳却投保巨额保险者。第三，危险程度显著增加的判断，应采取理性保险人标准，即在同一事实状态下，处于同一地位的一般保险人对投保人提出可保证明的判断。如果一般保险人认为投保人提交的可保证明符合复效的标准，则保险合同可以复效，反之则不能复效。第四，判断被保险人的危险程度是否显著增加，应当限定在效力中止期间。如果被保险人的危险程度在合同效力中止之前即已显著增加，则其申请复效不会增加逆选择的风险，保险人拒绝恢复效力缺乏正当性。”[2]本文将根据上述四个标准，结合保险商业实践，对保险合同复效中危险程度“显著增加”的认定，作出进一步的补充与修订。

一、“显著增加”的总体认定标准

根据上述说明，在认定危险程度“显著增加”的宏观层面，应以“危险变化达到影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率为标准”。《保险法》第16条第2款关于投保人的如实告知义务也有类似表述：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”故可借鉴《保险法》上如实告知义务的司法裁量，就“显著增加”的总体认定标准作一个解读。

(一)“决定是否同意承保”的具体认定

此处被保险人的危险程度变化达到影响保险人决定是否同意承保的程度，对比的应该是保险合同的初次订立过程。如果将被保险人在中止期间变化了的危险状况，放置于保险合同订立时的场景之下，保险人将作出不予承保的决定，那么保险合同就没有继续存在的必要。在这种情况下，如果仍要求保险人予以复效，无异于增加保险人经营的风险，将会违背保险精算的基础，进而影响全体投保人的利益。德国法中将该“显著程度”称之为“危险增加具有实质性”，对比的也是保险合同的初次订约过程。*《德国保险合同法》第27条：“如果承保危险并未实质性增加，或者基于当时的具体情况可以推定增加的危险也应当属于保险合同的承保范围时，本法第23条至第26条不予适用。”《挪威保险法》对比的同样是初次缔约过程，其规定，保险合同订立后，在被保险人基于故意或重大过失致使承保危险增加时，如果保险人在合同订立时知晓上述增加的危险就根本不会与投保人订立合同的，则保险人可以免除保险责任；如果保险人仍会与投保人订立合同但会更改保险合同条款的，则仅在损失并非由于增加的危险导致时，保险人才承担保险责任。[3]

对影响是否决定同意承保的事实必须有一个可参照的标准。在保险法领域，分别有一般保险人标准和特定保险人标准。[4]一般保险人标准是指依照保险业的惯例，对被保险人在中止期间危险程度的变化，保险人认为其承担的风险在承保的范围以外，将拒绝承保的，即为危险程度“显著增加”的重要事实。特定保险人标准是指在申请复效过程中，特定保险人如根据其核保规则认为危险程度的增加已致其不再愿意承保，则该事实为危险程度“显著增加”的重要事实。实践中，某一申请复效的投保人如果根据不同保险公司的核保规则将获得不一样的结果，不仅将对其他投保人造成不公，也会增加投保人的逆选择风险，实行特定保险人标准有失偏颇。故应采用一般保险人标准，结合实践中出现的具体情况，针对危险程度“显著增加”的重要事实制定行业基本的核保规则指引，比较具备科学性和合理性。

(二)“提高保险费率”的数量标准

总体标准中也包括认定危险程度显著增加的“提高保险费率”标准，如果被保险人的危险程度增加，保险人在复效过程中将由此提高保险费率，即便不影响其作出承保决定，也将被视为危险程度“显著增加”，不予复效。此处涉及“提高保险费率”提高的“量”的问题。

在衡量被保险人危险变化的程度上，是以该变化将致使保险人“大幅”提高保险费率还是“微调”保险费率来判断，有赖于法院的司法裁量。但裁量依据需要建立在保险业的商业实践之上，考虑到上述说明将“决定是否同意承保”与“提高保险费率”以“或”字并列，根据文义解释，提高保险费率的数量程度应当与影响承保决定相匹配，即两者有相近的经济后果。由于保险合同是继续性合同，“债务人继续地尽力按照所附义务不断地提出给付，而不使债之关系因履行而终结，才是继续性债之关系的本质”*Esser/Schimt, Schuldrecht, Bd. I. AT, 14, Aufl., 1987, S. 29.转引自文献[5]。，故保险合同的继续有效有利于保险人稳定保费来源。但由于被保险人在中止期间增加的危险，已严重超出缔约时保险合同所承保的程度，即超出了计算保险费率的基础，如果同意复效，对保险人来说，不符合其缔约时的合理期待，维持原保险合同将带来不利益并破坏原有的对价平衡。所以从数量上来说，应为“大幅”，较为符合保险合同的商业原理。具体数值的衡量应在涉讼时由法官根据保险商事活动的客观现状来判断，法官必须了解依照保险合同原承保的危险状况所制定的保险费率等基本情况。

(三)举证责任问题

在举证责任方面，判定危险程度影响到保险人决定是否同意承保或提高保险费率，应根据谁主张谁举证的原则，要求保险人从精算数据和商业惯例两方面举证证明该危险的增加使得其不再“同意承保”或需要“提高保险费率”。由于保险人举证的基本内容包括精算规则和行业惯例两个方面，为判定保险人是否进行了科学合理清晰的举证，在司法裁量中也要求法官对这些商业实践有基本的了解。

二、“显著增加”的客观判断因素

根据对《解释三》的说明，判断危险程度显著增加的客观因素大致分为两大类：“一类是被保险人自身危险增加的情形，如被保险人的职业变更为危险职业、健康状况恶化、到国外旅行等；另一类是可能产生道德危险的情形，如财务状况欠佳却投保巨额保险者。”通常，危险因素可被分为：物质危险、道德危险、心理危险。“物质风险包括由各种危险事故引起的、增加了损失可能性的实体物质；道德风险是指由于被保险人的不诚实倾向使得损失可能性增加；心理危险是在投保的情况下，由于损失能够通过保险得到补偿而增加损失的可能，它不是由于不诚实带来的，而是由于对待损失的态度不同。”[6]依据上述判定标准，已列出的两大类可分别归入“物质风险”与“道德风险”的范畴内。根据《解释三》第8条：“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。”该条所确定的复效规则从规范属性上来讲，属于绝对强制规定，如果在中止期间前述两种危险并未达到显著增加的程度，保险人必须予以复效，且不得通过约定、协商等方式予以变更。此规定是有待商榷的，不区分危险增加的具体情形而适用相同的法律后果，是否剥夺了保险人的危险筛选权，是否符合最大诚信原则和公平原则。另外“心理危险”能否被纳入到客观判断因素之中，也有深入探讨之必要。

(一)物质危险与道德危险不应统一适用强制复效主义

1.不应统一适用的原因

物质危险作为一种比较显性的客观因素，实践中最常见的表现形式就是被保险人身体健康状况恶化。另说明中新增的“变更为危险职业”和“到国外旅行”也属于可能增加损失可能性的情形。道德危险标准的引入，明确回应了学者的呼声，长久以来，诸多学者已提出需要扩大对“危险”的解释,[3][7]也体现了判断标准走向精细化、类型化的趋势。由于人身保险合同保险标的的特殊性，同时人的本性使然，很少有人会主动增加身体健康状况上的风险，但道德原因引发的危险却时常发生，且危害性更大，将其纳入考虑范围实有必要。

按照造成危险的原因进行划分，危险增加的类型主要包括主观危险增加和客观危险增加。“物质危险”的情形可被认为是客观危险增加，“道德危险”应被认为是主观危险增加。而依照《解释三》，两种危险在未达到显著增加的程度时，不区分原因保险人必须予以复效。在客观危险增加的情形下，被保险人主观上并无过错，也无可归责性，完全是由于客观原因导致危险增加，如果同主观危险增加有同样的法律后果，难以达到惩戒被保险人主观过错的目的，与《保险法》一以贯之的“注重防范道德风险”原则相违背。

2.赋予保险人在复效过程中的选择权

保险人面对中止期间被保险人客观危险的增加，在未达到“显著”的程度时，予以复效符合《解释三》注重保护保险消费者的初衷。但是，对于主观危险的增加，《解释三》仍然要求保险公司无条件予以复效且不要求被保险人承担任何消极后果，显然有违最大诚信原则和公平原则。所以在判定危险程度显著增加上，区分客观危险增加与主观危险增加规定不同的法律后果，具有重要意义。有鉴于此，应当赋予保险人一定的选择权，在复效过程中，允许其根据具体情况选择采取增加保费、添加除外条款等方式惩罚被保险人的道德风险，并借此发挥法律的正向引导作用。这一思路借鉴自财产保险合同部分对危险增加通知义务的处理。根据《保险法》第52条第1款：“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。”此处就在“解除合同”这一法律后果之前加入了“增加保险费”的处理办法，适应了保险商业实践的需要，针对复效过程中主观危险增加也可参照引入该选项。当然这也是基于一个现实原因，在《保险法》及相关的司法解释中，并未明确规定复效过程中双方当事人能否协商变更原保险合同，然而实践中却有此需求，故造成了法律适用上的疏漏。所以增加此类选择权很有必要，在具体操作中也更为灵活，符合《保险法》上的公平原则。

(二)心理危险可纳入客观判断因素

1.可被纳入的原因

前述的危险因素被分为物质危险、道德危险和心理危险，但司法解释制定者的说明只涵盖了前两者，心理危险并未列入其中。心理风险涉及被保险人由于购买了保险而对损失采取疏忽或者漠视的态度。例如当损失可由保险公司赔付时，某些被保险人不爱惜自己的身体，使得病情加重而延长了住院时间，或者本无必要继续留在医院，而仍然躺在医院接受医疗保险的福利。又如被保险人在船舶遭遇海难时怠于施救,被保险财产失火时任其延烧等。此种危险不如物质危险般显性，同道德风险有一定的相似，属于被保险人因持有保险之故而怠于应有之注意，[8]可以称之为“隐性的或者消极的道德风险”。

实践中，当被保险人申请伤残保险金时，需要提交治疗诊断证明、住院结算明细表、医疗费发票和出院小结等材料，保险公司在单证审核以后，确定赔付保险赔偿限额以内的费用，一般较为尊重医院所开的各种材料证明，只审核其真实性和完整性，但针对上述情形，这种做法却往往纵容了被保险人的心理危险。或许会有观点认为，这种危险造成的损失既然在保险赔偿的限额以内，保险公司在缔约时应当合理预见并由此计算出对应的保险费率，收取保险费，便无须就这种情况再作考虑。但是，如果被保险人在以后的理赔过程中重复此种行为，或者众多被保险人有类似做法，这无疑将增加保险公司的损失成本，也是对其他善意被保险人的不公平。因此有必要对心理危险予以规避，将其纳入到客观判断因素中。

2.衡量的标准与规避问题

因心理危险导致的上述行为次数过多，或者赔偿金额明显不符合常规，将同道德风险显著增加的后果一样，被拒绝复效。心理危险虽是“心”之作用，但其必然反映在行为上，最为了解被保险人身体状况的无非是专业化的医院，所以建议在保险理赔部门的审核中，引进医疗专业标准体系或参照第三方专业医疗顾问的意见，以确定被保险人行为的合常规性。同时还可通过建立被保险人或投保人的保险信用记录体系来进行评估。

就规避来讲，除了拒绝复效以筛选掉某些恶意被保险人以外，实践中保险公司还在保险单中采用契约性条款，例如要求被保险人自己首先支付损失金额的一部分或者被保险人必须对每一损失都承担一定的百分比，以此减少此类危险所带来的损失。

三、“显著增加”的主观判断因素

根据司法解释制定者的说明：“危险程度显著增加的判断，应采取理性保险人标准，即在同一事实状态下，处于同一地位的一般保险人对投保人提出可保证明的判断。如果一般保险人认为投保人提交的可保证明符合复效的标准，则保险合同可以复效，反之则不能复效。”在主观判断因素上，采用的是理性保险人标准。何谓“理性保险人标准”，美国学者认为，“判断保险人拒绝复效是否正当，应以一般保险人在此情形下将为何种行为，以估定特定保险人于此标准下所可能采取之行为”[9]。《联合国国际货物销售合同公约》中理性人的标准与之有一定的相似，公约第8条第2款规定：“如果上一款的规定不适用，当事人所作的声明和其它行为，应按照一个与另一方当事人同等资格、通情达理的人处于相同情况中，应有的理解来解释。”据上，判断危险程度显著增加的“理性保险人标准”是指，在一个特定的复效过程中，一个与保险人同等资格、通情达理的人处于相同情况下对是否予以复效作出的判断。

理性保险人标准是合同客观性理论的具体化，也是客观主义在保险法领域中的体现。[10]之所以说该标准是客观而严谨的，主要是因为法官是根据一些客观事实要素来考察和构建这一标准，而绝非依其主观色彩行事。故这一标准看似“抽象”，实则是非常“具体而客观的”。这些客观事实依照保险业的商业实践，主要包括以下两项。

(一)保险人的行业惯例

《联合国国际货物销售合同公约》在解释当事人的声明及行为时，也涉及行业惯例因素的运用，其第8条第3款规定：“在确定一方当事人的意旨或一个通情达理的人应有的理解时，应适当地考虑到与事实有关的一切情况，包括谈判情形、当事人之间确立的任何习惯作法、惯例和当事人其后的任何行为。”其指“在特定的行业中普遍接受的交易习惯或交易方法，该交易习惯或交易方法在特定的一个行业或交易中已得到经常遵守，以致于使人有理由相信它在现行或将来的交易中也会得到遵守。简而言之，行业惯例是特定行业中经过长期业务活动而形成的一些通用的习惯规则”[11]。由于行业惯例为业内主体广泛遵循，且在实践的发展中逐步趋于合理，故将其作为判断要素较为合适。当然，这里的行业惯例必须是“良好”而“正当”的，在保险法领域，体现在其能够妥善地平衡保险人、投保人、被保险人之间的利益，不能为了维护行业内成员的利益而损害保险消费者的权利。

在保险实务中，保险公司在投保人申请复效时，通常会要求其填写健康及财务告知，其中会有此种或者类似条款：“是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险或特技活动及其他高风险活动的爱好？如果‘有’，请在说明栏告知参加的项目以及每年大约参与的次数。”*参见中国平安人寿保险股份有限公司健康及财务告知单2013年12月版。如果此类活动达到一定的次数，保险公司可能会认为这属于危险程度显著增加，而拒绝复效。由于大多数健康及财务告知单都有此类条款，其可被视为复效过程中保险公司的一种行业惯例，以此判断被保险人的危险增加情况。

(二)申请复效时的整体环境

理性保险人标准不仅仅着眼于保险人一方，还需要考虑投保人、被保险人的相关表现，更重要的是回到申请复效时的整体环境中来。在申请复效时，如投保人投保时须履行告知义务一样，此时的告知分为主动告知与询问告知。在询问告知的模式下，申请复效大致包括投保人提出申请、保险人提出询问、投保人对询问进行回答、保险人同意或拒绝复效这四个步骤。[7]故整体环境的考察应着眼于前三个环节，投保人的复效申请书是否符合要求、相关证明文件是否合乎规定、是否在规定的时间内提出复效申请、就保险人提出的问题投保人是否做出如实回答等都在综合考量的范围以内。

除了考察申请复效时的整体环境，保险合同中止前投保人的履约情况同样应考虑在内。投保人是否严格履行了缴纳保险费的义务、危险增加的通知义务、施救义务，履行期内投保人或被保险人有无不诚信行为或者严重违约等行为，都构成整体环境的一部分，丰富着“理性保险人标准”的内涵。

四、“显著增加”的判断时点问题

《解释三》将危险程度显著增加的时点界定在“中止期间”，司法解释制定者在说明中指出：“如果被保险人的危险程度在合同效力中止之前即已显著增加，则其申请复效不会增加逆选择的风险，保险人拒绝恢复效力缺乏正当性。”依其理解，在保险合同订立时，保险人已经运用平准保险费制度，对被保险人在被保险期间可能产生的身体疾病、衰老等问题，通过精算确定了与之相对应的保费，故保险合同有效期内危险的显著增加，理应是保险人正常可预见的，没有违背保险精算的基础。但是该阐释却不能解除两种事实困境：第一，由于人身保险保险标的的特殊性，危险增加可能并不那么巧合地发生在两年的“中止期间”，如果危险自保险合同有效期间内产生，并延续至中止期间达到显著，这种情况是否符合该时间界定，继而拒绝复效还是可以采取其他措施，该说明并未提及。第二，在保险合同有效期内，被保险人因发生了保险事故而获得相应的理赔，或者被保险人产生了不属于原承保风险的新疾病，此时保险合同出现中止，因《解释三》规定只有“中止期间”显著增加的危险才能拒绝复效，面对被保险人业已恶化的身体情况，保险人只能复效。故如果疾病严重，投保人将选择复效原保险合同，如果不严重，则不申请复效。这种由于时间上的严格限定所导致的逆向选择，或将是未来保险市场无法回避的事实。

(一)危险增加由合同有效期延续至中止期间的情况

由于人身保险的保险标的乃人的寿命或身体，不似财产保险的保险标的，如车辆、货物，危险发生后在外观上显而易见，在时点判断上也较为简单。身体健康状况发生隐患，极有可能是一个隐性和长期的过程，*例如慢性致癌RNA病毒诱发肿瘤的潜伏期就较长(4～12个月)，癌症的发生是在细胞内外多种因子作用下的综合结果，并且有一个从量变到质变的积累过程。参见文献[12]。出现危险增加跨越两个时期的情况也是比较正常的。据《解释三》的规定，作严格的文义解释，只有危险始于中止期间并达到显著增加的程度，保险人才可以不予复效，其他情形下保险人一概不得拒绝。但是此种规定对于投保人和保险人来说都有不妥。

对投保人来说，如果被保险人在保险合同中止后，身体状况急速恶化，超出了保险人的承保风险，这种情况符合该界定，保险人可拒绝复效；但是如果被保险人可能患有某种慢性疾病，在保险合同中止之前危险已超出了承保风险，并且在中止期内延续，因其并不属于中止期内新增加的危险，从而可以被复效。仅仅因为身体疾病的突发时间不一样，按照《解释三》，前者会被拒绝复效，后者却能复效成功，对前一保险合同的投保人而言，显有不公。对保险人来说，上述两种情况其实结果相同，在申请复效时被保险人的危险程度均已显著增加，都会导致对价平衡之破裂，但是处理结果却千差万别，这将致使保险公司利益受损，加重保险人的义务。另外，就身体健康原因引起的显著危险来看，由于某些疾病的长期性以及医学检查的滞后性，人体的机能还具有复杂的系统性，要准确判定该风险增加是否发生在“中止期间”，即两年的时间内(由于投保人必须在合同中止之日起两年内提出复效申请，其实测定危险增加的时间段还不满两年)，有一定的实践操作难度，而许多疾病也并非一般体检可以查出。故在现有的法律解释之下，由于上述原因，应赋予保险人一定的自主权，给予其适当的回旋余地。对于这种危险延续的情况，保险人虽然不能拒绝复效，但可以通过增加保费的方式使合同基础重新达到均衡进而实现保险合同效力的延续，这样既能彰显复效制度的立法本意，也能缓解对保险公司的不公平。

(二)被保险人因保险事故获得理赔后又申请复效的情况

根据《解释三》，判断被保险人的危险程度是否显著增加，时间范围被限定在“中止期间”之内，但前文已列举出两类情形：被保险人因为身体健康原因获得了理赔，复又出现合同中止，此时被保险人的身体状况已经显著异于“合同订立时”的情况，但由于该变化未发生在中止期间，保险人必须复效；如果在保险合同有效期内，被保险人产生了本不属于原承保风险的新疾病，在合同中止申请复效时也会面临上述问题。因两种情况都属于发生在中止期之前、保险合同有效期之内危险程度的显著增加，为避免重复论述，故以前者作为代表进行分析。《解释三》将危险程度“显著增加”的判断时点不区分情况、简单化地限定在“中止期间”以内，罔顾现实中被保险人已经发生的危险变化，同第(一)种情况一样，均不符合保险以风险利益为核心的行业特征，将会导致保险人经营风险的增加。

(三)赋予保险人协商权以解决时间限定带来的逆向选择问题

1.逆向选择定义

在保险法领域，逆向选择通常是指：“损失危险高于平均水平的个人比低于平均危险水平的人要求更大程度的购买或继续保险的倾向。”[13]或称：“高危险组群以平均保费获得保险之现象，结果会导致保费收入不足以应付将来之理赔，例如体弱或年老之人设法加入保费较低之死亡保险。”[14]这种主观上直接或间接地利用风险分类体系为自己或他人谋取利益的个人行为，常常会引发严重的心理和道德问题。前述的两种情况，被保险人在原保险合同中已处于不可保状态，却能利用该时间限定，重新考虑其损失可能，相较于仍具可保性的被保险人来说会更积极地去寻求复效，这将对保险人带来不利影响。

2.“显著增加”的判断时点问题与复效保险合同的性质

在保险实践中，投保人申请复效时，保险公司往往会要求被保险人重新进行一次体检，并按规定提供被保险人的健康声明书、体检报告书及其他相关证明文件，如果被保险人的身体健康状况已发生显著恶化，将不予复效。虽然对被保险人的健康状况又进行了一次核查，但这仅仅是作为一种技术手段，辅助呈现被保险人在申请复效当时的状况。即使相较于“合同订立时”被保险人的危险程度已显著增加，但终究由于该变化未发生在两年的“中止期间”，保险人仍不得不予以复效。复效保险合同性质的辨明有助于解决该问题，其直接关涉上述两种情况是否应该被纳入到该“中止期间”予以考虑。国内外的保险法学界对复效保险合同的性质存在两种观点。一种观点认为复效后的保险合同是一个新合同，这是美国少数法院的观点。该观点认为，尽管复效合同的被保险人与原被保险人是同一个人，但该被保险人的风险已经经过保险人重新筛选，大多数投保人对被保险人的情况又有新的陈述，如果将这些陈述作为复效合同的内容，则复效合同是一个新的合同。[15]根据此观点，被保险人在申请复效当下的身体状况就应该构成投保人新的陈述内容，虽然并不始于中止期以内，但由于其被定义为一个“新的合同”，当时当下被保险人的情况就构成了该“新合同”的缔约基础，故前述两种情况应考虑在内。但不可忽视的是，如果复效保险合同被定义为一个“新的合同”，对于被保险人业已变化的身体状况，保险人极有可能选择不予复效，此将有违复效制度的设立宗旨，对于因投保人一时的经济困难导致合同中止的情况来说，有失公允，投保人将会失去保险合同保障功能的保护。

另一种观点则认为，复效后的保险合同是原保险合同的继续。美国大多数法院坚持该观点。[16]这种观点的主要理由是：其一，复效制度的宗旨在于延续原保险合同的效力；其二，一般来说，原保险合同与复效后的保险合同在条款、费率以及保障范围上都是一致的。*Robert H. Jerry, Understanding Insurance Law, Lexis Nexis Matthew Bender, 2007, p.286．转引自文献[14]。根据我国《保险法》第37条之规定，若经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。*《保险法》第37条：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”可见其采纳复效后的保险合同乃是原保险合同的继续。《解释三》也延续着这一思路，将危险程度是否显著增加的时点判断，限定在以“中止期间”与“合同订立时”进行对比，但这就难以覆盖上述两种情况。即便对比“合同订立时”被保险人身体状况已发生显著变化，但因并不发生在“中止期间”内，也就不能被纳入到司法解释制定者所预想的规制范围，危险几率与保险费的对价平衡关系受到影响。

3.特殊的合同组合体下逆选择问题的解决

同时也有学者认为，“复效合同是一种特殊的合同组合体，即原合同内容与新告知内容的组合”，“在复效保险合同中出现了两部分内容：原合同内容和申请书中的新内容，本质上来说，加入新内容的复效合同是一个新的合同，或者是一个经过变更的合同，但如上所述，将其作为一个全新的合同不仅违反复效制度的本意，而且将原合同内容按照新合同规则处理容易造成对投保人或被保险人的不公平”。[15]108这种将复效保险合同视作一种特殊的合同组合体的观点，既可弥补采其为新合同而违反保险合同复效宗旨的缺陷，保险人仍然受到原保险合同的制约，仅能就新出现的情况采取调整措施，又避免了采其为原合同的继续而固守于两年“中止期间”，导致忽视了被保险人在合同有效期内发生的新变化，因为原保险合同毕竟出现了新的内容需要调整。对于复效保险合同的这种解读，将有助于解决逆选择困境。

复效保险合同作为一个特殊的合同复合体的性质，决定了合同有效期内被保险人身体健康状况的变化将被视为一个新的内容，应该列入原保险合同之中予以考虑。故理赔后被保险人身体状况的恶化，或者被保险人因发生了新疾病引起的危险增加，均应被纳入到复效过程中进行考量，即便不在“中止期间”内发生，鉴于上述原因，也应考虑进去。与之相适应，对于危险增加由合同有效期延续至中止期间的情况，基于同样的前提，也应当属于原合同内容与复效过程中出现的新内容的一种结合，尤其是此种情形和纯粹发生在“中止期间”以内的情况变化，在实质上都造成了危险增加。针对上述的特殊情况，如果此时被保险人的危险程度已经达到“显著增加”，保险人为了降低逆选择风险，出于对保险合同新内容的考虑，应被赋予协商权以行使危险筛选权，才能求得法律之公平正义。在现有司法解释的框架下，因时间限定的原因，纵使只能予以复效，但不应排除保险人能够采取增加保费或添加除外条款的方式，作为一种补救手段，以达到保险合同对价平衡之目的。

五、结语

保险是现代经济的重要产业和风险管理的基本手段。复效制度作为《保险法》特有的制度，发挥着保障保险消费者合法利益、服务现代保险市场发展的重大作用。在是否准予复效的条件上，虽然司法解释制定者在对《解释三》的说明中列举了四个理解与适用的标准，对于统一解决复效纠纷的尺度有所帮助，但是仍不足以涵盖保险商业实践中所遇到的特殊问题。

本文在将现有司法解释的规定与保险商事实践相结合的基础上，对复效中“危险程度显著增加”的总体认定标准、客观判断因素、主观判断因素和时点判断问题进行补充与修改，对其中模糊和容易产生争议之处予以澄清和说明。通过完善复效中“危险程度显著增加”的认定标准，使保险合同的相关主体能够更客观地认识和判断复效过程中的行为，并为以后进行科学的司法裁量提供参考与帮助，明确复效规则的正确适用，从而有利于保险纠纷的解决。

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