植入支架后就万事大吉了吗

陆志刚+董志峰

从心血管病的研究来说，近30年最突出的医疗技术进步，当属冠脉内介入治疗技术，其全称是经皮冠状动脉血管成形术及支架植入治疗（PCI）。其过程是，在冠脉造影检查中若发现明显狭窄或堵塞的血管，则将一个可充气的球囊经过伸入冠脉的导管送至病变部位，通过给球囊多次充气放气来预扩张病变部位。之后为了防止冠脉塌陷及再狭窄，会将一个金属支架套在球囊上，球囊充气后连同支架一起把血管撑开，放气后球囊和管壁分离，但金属支架仍然扩张，对血管保持持续支撑，从而让血流再通。

经皮冠状动脉血管成形术及支架植入治疗的快速发展结束了只有心脏外科手术才能重建冠脉血运的历史，还具有对患者创伤更小、手术时间更短、术后患者恢复更快等优势，从而能够明显降低不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者的死亡率，提高稳定性心绞痛患者的生命质量。

但支架植入之后，是否是一劳永逸了呢？

现在不少患者在装了心脏支架、症状得到改善后，就自认为万事大吉了，往往不注意生活方式和正规的药物治疗，有些患者在术后几年内就出现了再次心绞痛甚至更严重的心脏事件。作为一名医生，这是最不愿意看到的。人体的血管就像航道一样，虽然我们通过支架介入治疗把严重堵塞的“航道”打通了，但能否长期通畅，关键还在于如何减少“淤泥”的继续淤积。那么如何科学地养护冠脉这条“航道”呢？

接受健康教育

人到中年的全体国民，尤其是接受过支架植入的患者，都应当主动接受心血管疾病方面的科普知识，尤其是冠心病防治知识这方面的教育。支架介入治疗只是治疗冠心病的一种方法，并且是万不得已的行为，并不能够根治冠心病，一般只处理狭窄程度超过 70%的血管，对于其他轻中度病变的血管，仍需要积极的药物治疗等手段，对其进行干预，预防其进展。即使使用了药物涂层支架，血管腔仍有一定概率（如药物洗脱支架有5%左右） 再度狭窄。再狭窄多半发生在植入支架后的6～9个月，因此患者应在术后6～9个月复查冠脉造影。支架植入后，患者需要长时间服用阿司匹林、氯吡格雷等药物防止支架内再长血栓。

此外，支架治疗对已损伤的心肌效果有限。对于一部分手术做得较晚的患者，特别是心肌梗死后患者，由于心脏损伤较重，介入治疗虽然能够改善缺血区域的血供，但对已经损伤的心肌效果有限。因此这类患者还需要继续接受正规的心脏康复和针对心功能不全的诊治措施。

临床上部分冠脉内植入支架的患者担心支架移位或脱落等问题，甚至产生了胸部不适等非特异症状，其实大可不必过分紧张。介入支架一般采用的都是合金材料，具有很强的支撑力、耐腐蚀性和塑形记忆功能，不会生锈和塌陷。术中操作扩张支架时给予的高压力超过汽车轮胎压力的6～8倍，使支架紧紧镶嵌于冠状动脉壁上，因此不会移位脱落。

健康的生活方式

任何—例动脉粥样硬化患者，可能冠脉造影上只显示某处冠脉狭窄，但从整体看，一旦冠状动脉造影发现有斑块形成，就预示整个冠状动脉粥样硬化病变的进程已经启动。冠脉内支架植入可以解决狭窄程度较重的病变，一些轻度病变有时甚至连冠状动脉造影都难以发现，却常常是急性冠脉综合征的“罪犯病变”。所以，对冠状动脉的整体保护比治疗局部斑块重要得多，在接受支架介入治疗后，规范的延续治疗和健康的生活方式仍然是必不可少的。其中健康的生活方式包括饮食控制，多食水果蔬菜、少油腻，适当运动，保持心态平和，戒烟戒酒等健康的生活习惯。部分患者还需要接受正规的心脏康复治疗，这对预后也十分重要。

按照医嘱诊治

冠心病的二级预防非常重要。所谓二级预防，是针对已经发生了心血管事件的患者，预防再次发生心脏事件。简单说来用英语字母表示为ABCDE。

A 阿司匹林（Aspirin）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。植入支架及急性冠状动脉综合征的患者，需要阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板一年，一年后停用氯吡格雷，终身服用阿司匹林。服药期间需注意有无出血现象，如皮肤黏膜及消化道出血，注意大便颜色是否有异常，如出现黑色大便并与饮食无关，则需及时就诊以早期发现消化道出血情况。

B β-受体阻滞剂（B-blocker）的使用及血压的良好控制（Blood pressure control）。其中β-受体阻滞剂可改善心肌缺血。

C 血脂达标（Cholesterol lowing）及戒烟（Cigarette quitting）。此外，服药期间不要酗酒，否则可增加他汀类相关肌病的发生率。只有低密度脂蛋白胆固醇等指标达标，才能真正降低心血管事件的发生率，文前病例即由于自行停用调脂药物，促进了病情的复发。此外，有的患者会问：“我的血脂在正常范围为何还要服用调脂药物？”其实，除了有高危因素的患者血脂标准比正常人更严格的原因外，他汀类药物还有稳定粥样斑块的作用，斑块的稳定有助于避免发生心肌梗死。

D 控制糖尿病（Diabetes control），以及饮食控制（Diet）。

E 适当运动（Exercise）及健康教育（Education）。

上海目前每年有3万例左右接受过经皮冠脉介入治疗的患者，复发率大约在5%～10%。只有继续保持运动、减肥、戒烟，并且力争血压、血脂、血糖达标，才能有效减少复发和其他心血管事件的发生。

术后复查

术后要再做冠脉造影的检查，这样做的目的是为了尽早发现支架内再狭窄或血栓的形成。支架一旦发生再狭窄，可再次行球囊扩张，或再次植入支架，或使用药物球囊扩张，解决再狭窄问题。即使无再狭窄，医生也会根据冠脉情况对患者做些用药调整。术后的复查可以了解强化药物治疗及生活干预后病变的进展情况，以便及时调整用药，避免心梗发生。

随防时间安排：患者冠脉介入術后1个月、3个月、6个月、12个月，以后每半年随访一次。在我科，冠脉介入术后患者随访由专职护士提前一周左右电话通知随访的患者，在冠心病介入专题门诊由经验丰富的冠心病组医生了解患者术后情况，进行相关查体和检查。

总之，对冠心病患者的治疗不应该是对“罪犯病变”安放个支架了事，而应从对整个心血管系统的保护入手，全面评估整个冠状动脉树，从整体治疗角度对冠脉病变进行全方位的干预，介入治疗和药物治疗并举，同时注意生活方式的改善，认真执行专科医师的建议，才能取得最理想的临床效果。

（陆志刚主任医师每周一上午、周三下午有专家门诊，周四上午有特需门诊）