切开复位空心螺钉内固定在Garden IV型股骨颈骨折中的应用

王洪平，兰玉平

（1．大理大学临床医学院，云南大理 671000；2．攀枝花市中心医院，四川攀枝花 617000）

切开复位空心螺钉内固定在Garden IV型股骨颈骨折中的应用

王洪平1，兰玉平2*

（1．大理大学临床医学院，云南大理 671000；2．攀枝花市中心医院，四川攀枝花 617000）

目的：探讨切开复位空心螺钉内固定在Garden IV型股骨颈骨折中的应用。方法：回顾性分析23例攀枝花市中心医院骨科2013年3月至2016年1月采用改良Smith-Petersen入路切开复位经皮空心螺钉内固定治疗Garden IV型股骨颈骨折的临床疗效。结果：该组23例患者均获得Garden I、II级复位，术后均取得随访，随访时间为12～24个月，平均（20±0．4）个月，该组23例患者均达到骨性愈合，随访期间均未发现明显股骨头缺血坏死。结论：切开复位经皮空心螺钉内固定术是治疗Garden IV型股骨颈骨折的一种有效的方法，具有临床推广和运用价值。

切开复位；空心螺钉；明显移位；股骨颈骨折

股骨颈骨折占全部骨折总数的3．58%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发生率日渐增高〔1〕。股骨颈骨折主要发生在老年人，通常为低能量损伤，但是随着现代工业的不断发展，交通、建筑等行业的迅猛发展，高能量损伤机制在股骨颈骨折中的比例逐渐增多，因而年轻患者的比例也逐渐增多。对股骨颈骨折的治疗目前采取闭合复位经皮空心螺钉内固定的方法大多能取得良好的效果，但临床上对于移位明显的Garden IV型骨折来说，闭合复位可能需要反复操作，这将对股骨颈血供造成进一步的破坏，同时术后不能达到解剖复位的可能性较大。本文回顾分析本院自2013年3月至2016年1月期间采用切开复位经皮空心螺钉内固定治疗的移位明显的Garden IV型股骨颈骨折的23例患者的临床疗效，术后均取得随访，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取攀枝花市中心医院骨科2013年3月至2016年1月收治的有明显移位的Garden IV型股骨颈骨折患者共23例，其中男性10例，女性13例，患者年龄在12～67岁之间，平均（48±0．5）岁，50岁以上患者共15例。受伤机制：摔伤15例，高处坠落伤5例，车祸伤3例。其中10例患者先试行闭合复位，闭合复位失败后采用切开复位，其余患者最初均采取切开复位的方法。本文病例纳入标准：①股骨颈骨折按骨折移位程度的分类即Garden分型：Garden IV型骨折，股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离；②骨折移位明显尤其旋转移位明显不宜采用闭合复位或经1～2次闭合复位失败的患者；③复位判断标准：采用Garden对线指数进行判断即根据术后正侧位X线片将复位结果分为4级：I级复位：正位呈160°，侧位呈180°；II级复位：正位155°，侧位180°；III级复位：正位＜150°或侧位＞180°；IV级复位：正位150°，侧位＞180°。正常正侧位片上股骨干内侧缘与股骨头内侧缘压力骨小梁呈160°，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180°。

1．2手术方法23例患者均采取全身麻醉，麻醉生效后，患者置于骨科牵引床上，常规消毒铺巾。采取改良Smith-Petersen入路即髂前上棘向下直切口，切开皮肤、皮下深筋膜，切开阔筋膜、张肌筋膜，分离缝匠肌、阔筋膜张肌间隙，牵开股直肌，显露关节囊，“T”形切开关节囊，股骨头置入1枚直径4．0 mm克氏针控制旋转，复位骨折，术中正侧位透视，见骨折位置满意，自大转子下方经皮置入3枚长度适合空心螺钉固定。透视下螺钉位置满意。取出股骨头克氏针。清点纱布器械无遗留，稀碘附浸洗，生理盐水冲洗。分层缝合切口，无菌敷贴保护切口。手术顺利。

1．3术后处理术后48～72 h常规运用第一代抗生素预防感染，术后6 h后常规运用小剂量低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓，术后24 h常规复查髋关节正侧位片，术后第2天开始股四头肌等长收缩锻炼，鼓励患者早期进行髋、膝关节功能锻炼。术后2周酌情拆线，术后8～12周复查X线提示骨折线模糊，有骨痂形成后可拄拐部分负重行走。术后前3个月每月门诊定期复查X线，术后3～12个月后每3个月门诊复查X线。

2 结果

该组23例患者均获得Garden I、II级复位，其中Garden I级患者21例，约占91%。术后均取得随访，随访时间为12～24个月，平均（20±0．4）个月，该组23例患者均达到骨性愈合，随访期间均未发现明显股骨头缺血坏死。

3 讨论

股骨头缺血坏死、股骨颈骨折不愈合为股骨颈骨折内固定术后常见的严重并发症，如何降低上述两种并发症的发生率目前并没有形成统一的认识。由于股骨颈骨折属于关节内骨折，对其治疗需强调解剖复位，坚强固定。目前对股骨颈骨折的治疗临床上比较认可的是尽可能采取闭合复位的方法，只有在闭合复位失败后才考虑切开复位。但临床工作中发现对于Garden IV型骨折患者来说，闭合复位往往比较困难，即使达到解剖复位也可能需要经过多次反复的尝试，这样反而加重了股骨头残存血供的损伤，因此我们的经验是对于明显移位的Garden IV型骨折患者采取改良Smith-Petersen入路切开复位经皮空心螺钉内固定作为首选方案，尤其是对于旋转移位明显的患者。

3．1切开复位空心螺钉内固定相关优势股骨颈骨折为关节内骨折，对骨折的治疗要求达到解剖复位，对Garden IV型骨折患者，股骨头仅通过股骨头圆韧带与髋臼相连，因此骨折往往合并明显旋转移位，这为闭合复位带来了巨大的困难，闭合复位可能需经反复尝试才能达到复位要求，而反复闭合复位将加重股骨头残存血供的损伤。同时股骨颈骨折发生后，关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生“填塞效应”，造成股骨头血供进一步减少，而切开复位能减低关节囊内压力，减少压力对残存血供进一步影响，有助于股骨头血供的重建与恢复〔2〕。

股骨颈骨折的Garden分型目前被认为是评判术后股骨头缺血坏死与不愈合的一个重要指标〔3〕，有研究发现股骨头的缺血坏死与骨折的移位有明显相关性〔4〕，谢康等研究表明股骨头坏死率移位型（GardenⅢ和Ⅳ型）为17．0%，无移位型（GardenⅠ和Ⅱ型）为4．6%〔3〕，对于明显移位的Garden IV型患者来说，术后出现骨折不愈合及股骨头缺血坏死的可能性非常大。同时股骨颈骨折复位不良将会阻碍股骨头血供的重建，减少骨折远、近端的接触及固定后造成力学不稳定。Garden认为骨折复位不良将增加股骨颈骨折不愈合及头坏死率〔5〕，良好的复位将减少骨折不愈合和头坏死的发生率。而经改良Smith-Petersen入路属于直视下复位，可以使我们在术中清楚的观察到骨折的复位情况，更容易使骨折达到解剖复位。

现有的大量文献表明，对于移位明显的股骨颈骨折来说，切开复位内固定与闭合复位内固定相比较，采用切开复位内固定的患者复位质量明显高于闭合复位者，而术后股骨头缺血坏死的机率明显小于闭合复位者〔6-8〕。

3．2相关手术技巧改良Smith-Petersen切口入路：即切口起点位于髂前上棘，朝向髌骨外侧缘，长约10．0 cm，切开浅层组织，分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，游离并保护股外侧皮神经，将其与缝匠肌一起向内侧牵拉，阔筋膜张肌向外侧牵拉，显露股直肌，术中常规不切断股直肌，将其与缝匠肌一起向内侧牵拉，显露髋关节囊前、上面，“十”字形切开髋关节囊，显露骨折部位。该切口取自Smith-Petersen切口的中下部分，且术中不常规切断股直肌，手术创伤相对较小。该入路的技巧在于分辨清楚缝匠肌及阔筋膜张肌之间的间隙。

该手术的常见问题是股外侧皮神经的损伤问题，股外侧皮神经通常紧贴髂前上棘，从骨盆中穿出沿股部前外侧垂直下行，髂前上棘的内下约1．0 cm处为股外侧皮神经自骨盆内向外穿经缝匠肌的隧道，手术操作中应注意游离并保护股外侧皮神经。在本组患者中，术中未发现股外侧皮神经2例，该2例患者术后未出现股外侧皮神经损伤症状，考虑股外侧神经位置变异；术后1例患者出现大腿前外侧麻木，但术后3个月症状消失，考虑为术中牵拉神经所致。手术过程中的另外一个常见问题是对于旋股外侧动脉的处理，旋股外侧动脉发自股深动脉，在缝匠肌与股直肌之间发出，旋股外侧动脉向外跨越髂腰肌，并分支至肌、股骨颈及大转子，旋股外侧动脉与旋股内侧动脉的分支相互吻合，其分支供应股骨头小部分血液循环。我们的原则是尽可能保留旋股外侧动脉，但我们在术中发现存在如下问题：若不切断并结扎旋股外侧动脉，手术视野显露不开，但若切断动脉，与我们尽量保留股骨颈血供的要求相违背。对于旋股外侧动脉的处理需要熟练掌握解剖学知识，术中应充分显露并保护旋股外侧动脉，并将其升支、横支连同阔筋膜张肌向外牵开以进一步显露髋关节囊，但是由于显露空间有限，术中出现旋股外侧动脉损伤并结扎5例。

术中4．0 mm克氏针的应用非常重要，我们在术中常规于股骨头上植入4．0 mm克氏针，目的在于更好地控制股骨头的旋转，有利于骨折的复位，同时拔出克氏针后也可以观察股骨头的血供如何。

本组23例患者均为Garden IV型股骨颈骨折，其中10例患者试行闭合复位失败后更改为改良Smith-Petersen入路进行切开复位，术后均取得了良好的效果，因此我们的经验是对于Garden IV型股骨颈骨折患者，术前应详细阅读X线片及CT片，若发现移位明显尤其是旋转移位明显者，闭合复位往往不能达到理想效果，即使复位效果满意也可能需要多次反复的复位，我们的建议是首选切开复位，为避免造成更多的损伤，不需要进行闭合复位，因为对于闭合复位难以达到复位标准的股骨颈骨折，绝大多数通过开放复位可以达到满意的复位〔9〕。从我院的目前治疗效果来看，该方法的临床疗效确切，值得在临床上推广和应用。

〔1〕毛宾尧，庞清江．髋关节外科学〔M〕．北京：人民卫生出版社，2013：222-223．

〔2〕胡海清，张松，张华，等．关节囊切开与未切开复位对兔创伤性股骨颈骨折的影响〔J〕．中华实验外科杂志，2015，32（6）：1381-1383．

〔3〕谢康，高维陆，常俊，等．股骨颈骨折修复后股骨头坏死7个相关因素：199例回顾分析〔J〕．中国组织工程研究，2016，20（24）：3529-3534．

〔4〕唐路平，李伟军，熊炎，等．65岁以下股骨颈骨折术后股骨头坏死的多因素分析〔J〕．中国矫形外科杂志，2013，21（6）：538-541．

〔5〕GARDEN R S．Mal-reduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur〔J〕．J Bone Joint Surg Br，1971，53（2）：183-197．

〔6〕王辰，马信龙，马剑雄，等．切开与闭合复位内固定治疗股骨颈骨折并发症的meta分析〔J〕．实用医学杂志，2015，31（2）：275-278．

〔7〕JU L，JIANG B，LOU Y，et al．Delayed treatment of femoral neck fractures in 58 children：open reduction internal fixation versus closed reduction internal fixation〔J〕．Journal of Pediatric Orthopedics Part B，2016，25（5）：459-465．

〔8〕WANG W G，WEI J J，XU Z W，et al．Open reduction and closed reduction internal fixation in treatment of femoral neck fractures：a meta-analysis〔J〕．BMC Musculoskelet Disord，2014，15：167．

〔9〕勘武生，郑琼，胡笨朗，等．切开复位与闭合复位治疗移位型股骨颈骨折的疗效比较〔J〕．中华创伤骨科杂志，2011，13（5）：401-405．

（责任编辑 董 杰）

The Application of Open Reduction Followed by Hollow Screw Internal Fixation to Treating the Garden IV Femoral Neck Fracture

Wang Hongping1,Lan Yuping2*
（1．Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;2．The Central Hospital in Panzhihua,Panzhihua,Sichuan 617000,China）

Objective:To explore the use of open reduction followed by hollow screw internal fixation in the treatment of Garden IV femoral neck fracture．Methods:A retrospective analysis was conducted on the clinical effect of using open reduction followed by hollow screw internal fixation through the modified Smith-Petersen approach to treat the Garden IV femoral neck fracture in 23 patients in our Department of Othopedics from March 2013 to January 2016．Results:All the patients of this group were followed up for 12 to 24 months with an average of（20±0．4）months．And all of them have achieved bone healing,and avascular nerosis of femoral head were not found．Conclusion:It is effective to treat the Garden IV femoral neck fracture by using open reduction followed by hollow screw internal fixation,and it is worthy of application and popularization．

open reduction internal fixation;hollow screw;apparent displacement;femoral neck fracture

R683

A

2096-2266（2017）10-0051-03

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．013

2017-02-24

2017-04-25

王洪平，硕士研究生，主要从事骨与关节疾病研究．

*通信作者：兰玉平，主任医师．