基于家庭环境使用改良强制性运动疗法对慢性脑卒中后上肢功能恢复的探讨

李文立，何小英，张嘉默，徐开寿，罗桂鹏

脑卒中被认为是导致成年人残疾的重要原因之一[1]。大约有80%的脑卒中幸存者出现急性上肢功能障碍，其中45%～75%的患者在卒中后6个月仍会存在上肢功能受限[2-3]。有报道显示：许多脑卒中患者利用其健侧上肢可维持日常生活，致逐渐减少患侧上肢的使用[4]，最终导致其废用，严重影响其参与社会活动的能力[5-6]，故持续的治疗对脑卒中后的患者来说是非常必要的，尤其是强制性运动疗法(Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT)，此法已被广泛运用于神经系统疾病的康复治疗，国际上给予了趋向一致的肯定[7-8]。大多数研究显示，CIMT已显著促进脑卒中患者上肢功能的恢复，提高了其上肢的日常生活能力[9-10]。部分报告还显示了CIMT具有长期疗效[11]。优先使用健侧上肢的习惯，本质上是人及灵长目类动物的生物性本能，故表现得相对顽固[12-13]。而以家庭为基础的mCIMT对改善这种情况非常有益[14]。本文即是我们开展以家庭为基础的mCIMT对脑卒中患者上肢能力恢复的研究的一些实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月～2015年8月在本中心及辖内社区康复机构治疗的脑卒中后偏瘫成年患者64例作为研究对象，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准。患者随机分为2组各32例。①观察组：男22例，女10例；平均年龄(61.7±7.7)岁；平均病程(30.1±13.2)个月；②对照组：男17例，女15例；平均年龄(62.9±10.7)岁；平均病程(29.2±12.4)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均接受康复机构常规的康复训练，包括异常姿势控制训练、肌力训练、肌紧张控制训练、促进关节活动度的训练和手功能训练等。每周进行4次，每次1h，疗程12周。治疗期间2组均按治疗师制定的方案在家自我训练，疗程结束后2组继续原方案在家自我训练维持12周后随访，观察其手功能恢复状况。观察组给予mCIMT自我训练。①限制健侧，强迫患者使用患侧：采用悬吊带或保护性安全手套限制健侧上肢，阻止患者屈从使用健侧上肢的欲望，使健侧上肢限制占其清醒时间的60%。②训练患侧上肢：采用指定任务动作、坚持-强化的策略训练患侧上肢，每天7～8个指定任务动作，训练前后和中间各进行5min的放松、牵拉练习。指定任务动作包括：下棋、套圈圈、拧螺丝、投小球、包装礼盒、书写等趣味竞赛游戏和往箱子上放积木、折叠或分类衣服、刷牙、系扣等日常生活功能训练。要求一位患者的监护人参与进入患者的mCIMT训练中。治疗师将指导患者的监护人对患者健侧手的使用进行监督并达到占其清醒时间的60%。其任务为：让患者选择能够接受的3～4个简单指定任务动作，让患者的监护人能坚持学习，让患者在家庭日常生活中能保证持续mCIMT训练。

1.3 评定标准 2组患者均于治疗前、治疗后评定以及治疗结束12周后随访，①运动功能评定：采用简式Fugl-Meyer运动评估表上肢部分(Fugl-Meyer Scale Upper Limb，FMA-UE)，包括上肢肌肉的反射、协同运动、脱离协同运动、腕稳定性、手指功能和协调能力等33项，总分66分；评分越高，运动能力越好。②日常生活活动能力评价：采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)，包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容。以患者日常实际表现作为评分依据，不以患者可能具有的能力为准，评分≤40分，严重功能障碍；41～60分，中度功能障碍；>60分，轻度功能障碍；评分越高，生活自理能力越强。

2 结果

治疗后以及12周后随访，2组FMA-UE评分及MBI评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组2项评分高于对照组(均P<0.05)。组间、时间及其交互作用均有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前后各时间点2组FMA-UE、MBI评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

CIMT是美国阿拉巴马大学学者为解决中枢神经受损的灵长目类动物“习惯性废用”问题而提出的一种康复治疗手法[15，24]。经过不断的改进及发展，CIMT近年来已广泛应用于临床康复治疗。CIMT的理论基础是大脑功能重组[16]，其重点在于限制健手，克服患肢习惯性废用，以及在限制的同时加入强化训练即引入重塑训练技术，并辅以固定健侧手或手臂以限制健手。临床研究显示：该技术能够改善因脑卒中、脑外伤、脑瘫等所致的肢体功能和日常生活活动能力受限的大部分临床症状。大量研究表明：CIMT能改善脑卒中偏瘫患者肢体的运动模式及运动控制能力[17-18]。但也有报告显示：大多数患者不理解CIMT的训练方法及设施，导致其在临床上的依从性非常低[19]。更为严重的是：非常多的患者对强制性训练及持续性的限制健侧活动较为反感，导致很多康复治疗师都有了畏难的观点，认为很难让CIMT得到广泛的应用。此外高强度的训练会加大治疗师的体力负荷[20-21]，客观上使此类训练受阻。

因此，在不引起患者反感的基础上，把CIMT的效果带到日常生活中，成为很多康复治疗师的研究重点。有报道称：部分研究者依据CIMT理论及实践提出的改良强制性运动疗法在脑卒中患者身上取得了良好的疗效[22-23]。本研究提出的以家庭为基础的mCIMT也正是为了减少对患者健侧上肢的限制，把CIMT训练彻底的融入到患者日常生活的各个环节，更进一步减少患者及治疗师的负担。治疗师也会根据患者的兴趣爱好选择个异性强、形式多样的训练方案，以减少训练的枯燥乏味。总之，通过政策支持+家庭配合+灵活多样的训练模式+积极互动的训练气氛+心理支持等具体方式，不断提高患者的训练意志和欲望，从而促进患者及社会各方面对CIMT的接受。

在提高患者对CIMT的依从积极性方面，本研究采用如下改良措施：①将健侧手限制时间缩短至占患者清醒时间的60%；②根据患者的康复目标和兴趣爱好，将个异的训练项目和指定任务动作融入患者的日常生活当中；③要求至少有一位患者的监护人负责监督、陪伴、鼓励患者在家庭、社区、辖区康复站等不同环境氛围中进行此项训练，以疏导化解患者在训练过程中出现的逆反情绪；④治疗师设定可实际执行的整套规则，使到康复站训练的患者互相监督和鼓励，从而营造集体训练的正面气氛。

事实上，患者对治疗依从性的提高，也与以下原因有关：①社区康复中的患者均进入了疾病慢性期。从心理学角度上看，这类患者在此时期都能渐渐接受疾病事实，能够较好的配合训练；②参与本研究的患者均由广州市残疾人康复经费资助，大大减少了患者的经济负担；③治疗师提供入户一对一的康复训练、指导和就近康复站集体训练相结合的模式，解决了患者外出就医的各种不便。

综合来看，本研究的结果显示：以家庭为基础的mCIMT明显优于对照组，有利于促进脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复，提高患者日常生活能力。当然，本研究样本量太小，患者入选范围偏窄，还需要多中心、大样本的临床研究去支持。

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