脊髓独立性评估量表III在脊髓损伤患者日常生活活动能力评估中的应用

王杨，董安琴，王海云，罗志伟，张桥，史东东

脊髓损伤为严重致残性疾病，其造成的影响涉及患者日常生活各方面。临床医生及治疗师需通过对脊髓损伤患者的功能评估，了解患者目前的日常活动能力，以明确脊髓损伤患者基本日常生活活动的受限程度。目前临床上较为常用的基本日常生活活动能力的评估为：Barthel指数(Barthel Index，BI)；修订的Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI); 功能独立性评定量表(Functional Independence Measurement，FIM)等。BI为世界公认最常用于评估日常生活能力的量表，但由于其评估较为粗略，目前临床上逐渐由评分细则更为详尽的MBI代替[1]。MBI针对脊髓损伤在日常生活能力评估中的信度及效度已被临床验证[2-5]，但由于评估项目只有10项，难以全面反映脊髓损伤患者的日常生活能力。而FIM则由于其评估中存在交流认知项，对脊髓损伤的针对性不强[6]。随着康复治疗专科化的发展，专门针对脊髓损伤病患基本日常生活能力的评估逐渐在国际及国内被发展及推广。

脊髓独立性评定量表(Spinal Cord Independence Measure，SCIM)是由以色列Loewenstein康复医院的Dr.Catz 等[7]于1997年设计发表的专门针对脊髓损伤患者日常生活能力的评定量表，随后分别于2001及2006年发表逐步改进为SCIM-II及SCIM-III[8-9]。近年来由各国学者分别对SCIM-III进行不同语言版本的信度及效度研究[10-11]。我国由王于领等[12]于2007年进行SCIM-II中文版的信度和效度研究，SCIM-III中文版的信度和效度研究由叶超群等[13]于2012年完成。而目前临床上，SCIM-III在脊髓损伤功能评估中的应用仍有不足。本研究的目的在于通过SCIM-III与MBI相关性的研究，进一步研究SCIM-III在脊髓损伤日常生活能力评估中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取广东省工伤康复医院2016年收诊的94例脊髓损伤患者作为评估对象。纳入标准：①根据临床表现及影像学检查诊断为脊髓损伤。②患者意识清楚，无认知障碍。③患者病情稳定性恢复，未有其他显著影响功能活动疾患。符合入选标准并完成评估的脊髓损伤患者共94例，年龄为15～76岁，平均(40.9±12.7)岁。其中男72例，女22例；颈段脊髓损伤39例(A～B型17例)，胸段脊髓损伤37例(A～B型27例)，腰段脊髓损伤18例(A～B型12例)；平均病程(18.5±30.5)个月。

1.2 方法 评估由经统一培训的作业治疗师完成，由一名作业治疗师完成中文版SCIM-III评估，另一治疗师完成中文版MBI评估。评估方式均采用观察法与询问法结合的方式，最大可能反映患者真实的功能活动能力。SCIM-III中文版共有3个领域的总计17个评估项目，总分为100分，其中3个领域包括自理能力(0～20分)、呼吸和括约肌检查(0～40分)、活动(0～40分)[14]。MBI共有10个评估项目，总分为100分，100分为正常；≥60分为生活基本自理；40～分为中度功能障碍；20～分为重度功能障碍；<20分为生活完全依赖[15]。

2 结果

2.1 患者SCIM-III评分 不同损伤节段的患者群组中，SCIM-III的各维度得分差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2 SCIM-III得分与MBI评分的相关性 SCIM-III总分与MBI总分，SCIM-III各亚项目与对应MBI各亚项目得分均呈正相关(均P<0.01)。见表2。

2.3 SCIM-III与MBI评分的一致性 ROC曲线分析结果显示，SCIM-III与MBI的评分一致率(Kappa值)为(40+9+11+23)/94=88.3%。见表3。

表1不同损伤节段SCI患者(A及B型)组间SCIM-III评分比较

损伤节段n自理能力呼吸和括约肌管理活动总得分颈段损伤172．8±2．716．6±4．02．4±4．120．8±9．5胸段损伤2713．3±4．322．3±6．313．0±5．849．3±15．7腰段损伤1214．2±5．032．3±7．719．2±9．965．6±18．8F值42．1426．7925．5634．92P值P<0．01P<0．01P<0．01P<0．01

注：SCI分型C、D、E型因日常生活活动能力较A、B型差别较大，未作组间类别统计

表2 SCIM-III得分与MBI得分的相关性

表3 SCIM-III评分与MBI评分一致性检验

3 讨论

3.1 SCIM-III对SCI患者功能评估的效度分析 根据本次研究表1的结果中显示，SCIM-III对不同的损伤节段的SCI病患人群中能得到显著性差异。叶超群等[13]在2012年对于SCIM-III的应用研究中，106例SCI患者根据不同损伤水平也得到显著差异。对比发现本次94例SCI患者得出评估结果总体得分稍高于叶超群等[13]的评估结果，分析原因可能为本次选取病例地点在康复中心，病例情况多为亚急性期及康复期患者，而叶超群等[13]的研究中病例选取地点在临床急救医院(79例)及康复中心(27例)，患者功能情况在评估时较康复期差，因此得出以上差别。同时也能为SCIM-III能较为敏感反映患者功能情况提供佐证。

3.2 SCIM-III与MBI在临床日常生活活动能力评估中的效度比较 MBI针对患者日常生活活动能力评估的信度与效度得到国内外学者多次印证[16-17]，对于SCI患者的日常生活活动能力也有良好的临床效度[1-4]，其优势在于专注评估基础活动功能，且有量化分数，对于评估得分有明确的评分标准，能对患者的日常生活功能情况得出明确结论性评语，适用于运动功能受限患者的日常功能评估。SCIM-III作为研究推荐专门针对SCI功能的评估表格，目前国内外文献中多以SCIM-III与FIM的运动项相比较[6,8]，与MBI的比较鲜少见到。但与FIM相较的一点不足是：由于FIM需考虑认知与交流因素，SCIM-III与FIM总分的相关性较低，因此其评分标准也无法作为金标准与SCIM-III进行一致性检验。本次研究中经比较后发现SCIM-III与MBI的得分高度正向相关，且各亚项目也呈高度正向相关。同时SCIM-III与MBI的一致性检验也提示两种评估方式存在高度一致的临床效度，Kappa值为88.3%。因此本文得出的SCIM-III的分值区间，在某种程度上也能作为其评分标准，对SCI患者的日常生活活动能力做出结论性评价。

3.3 SCIM-III在SCI患者功能评估中的优缺点 笔者在此研究中总结发现SCIM-III在应用中的优势为： 将功能活动细化为17项，较MBI增加7项评估项目，包括呼吸项、床上活动及预防压疮的活动、轮椅-厕所-浴室转移、中等距离移动、室外移动、轮椅-汽车转移、轮椅-地面转移项，增加的评估项目均是SCI患者常常受限的功能活动，亦是SCI康复期患者日常生活能力训练的重点项目，因此SCIM-III患者更适用于康复期SCI患者。 笔者分析SCIM-III的设计中各亚项目分值分布与MBI比较。同样的总分值为100分，而SCIM-III各亚项目分数的配比更多考虑各活动在日常生活中所占比例，以及患者参与改变对SCIM-III的得分影响，因此能提高SCIM-III对临床功能改变以及康复疗效的敏感性。然而在此次研究中，笔者也总结发现SCIM-III在功能评估中仍需进一步完善之处，例如：各项活动的评分细则中可以考虑增加患者的完成速度和时间消耗的分值。

3.4 结论 脊髓功能独立性评估量表III适用于SCI患者的日常生活能力评估中。SCIM-III与MBI量表在SCI患者日常生活能力的评估中有相似的临床效度。SCIM-III在临床功能评估中因条目设计及分值分配更贴近SCI的临床功能受限特点，因此可能具备更高的敏感性。

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