悬吊核心稳定训练对脑卒中恢复期患者平衡功能和步行能力的影响

荣积峰，王卫宁，吴毅，朱玉连，沈夏峰，彭广卫，丁小琴，杨惠

脑卒中是严重影响人类生存质量的常见疾病，主要临床症状是肢体的运动功能障碍，下肢的运动功能障碍对日常生活活动能力影响尤为显著。由于上运动神经元损伤，运动系统失去了高位神经中枢的控制，肌痉挛、运动控制差、核心肌力减弱等原因容易导致步态异常，平衡功能差且增加跌倒风险。悬吊运动训练(Sling Exercise Training, SET)基于神经肌肉反馈重建技术，通过使用无弹性和有弹性的悬吊带组成的悬吊辅助训练系统，以达到强化躯干肌肉、刺激神经、增强躯干核心肌群力量的目的，从而提高身体的平衡和步行能力[1]。SET的理念应用于骨骼肌肉系统疾病的治疗，已成为康复治疗中极为常见的一种训练方式，同时SET模式仍然具有治疗关节活动障碍、肌力降低、耐力减小及涉及骨骼肌感觉运动控制失调的潜力[2]。近年来，也有一些研究关于多点多轴悬吊训练系统在脑卒中偏瘫患者平衡和步行能力中的应用报道，大都取得了良好的临床疗效[3]。但是，大多未排除由脑卒中患者早期自身恢复的状况，且悬吊训练设计方法上缺少创新。因此，本文目的是通过悬吊运动训练配合常规康复训练，观察其在脑卒中恢复期患者平衡功能和步行功能康复中的作用，并在此过程中探索悬吊训练疗法新的动作模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月～2016年2月在我院治疗的脑卒中偏瘫患者56例，均符合全国第四届脑血管病会议诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI检查确诊。56例患者随机分成2组各28例。①A组：男女各14例；年龄(56.82±7.37)岁；病程(6.46±1.25)个月；脑梗死18例，脑出血10例。②B组：男15例，女13例；年龄(57.61±7.64)岁；病程(6.19±1.32)个月；脑梗死15例，脑出血13例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 A组患者主要采用以下技术：Bobath技术，例如躯干关键点的控制；PNF技术，包括节律性稳定和动态反转进行姿势控制训练；运动再学习疗法，包括翻身训练、坐位平衡、重心转移、单膝跪位训练等常规康复手段，整套动作都是按照预先设计好的训练模式。每天训练50min，每周训练5d，共6周。B组在上述常规康复训练的基础上增加悬吊核心稳定训练，其中常规训练为每天30min，悬吊核心稳定训练20min，与对照组训练频次同步。采用挪威REDCORD悬吊训练系统进行训练，患者训练体位包括仰卧位骨盆上抬及患侧下肢交替上抬、侧卧位腰椎中立位患侧下肢上抬、俯卧位腰椎中立位患侧下肢动态交替上抬及跪位肩部前伸躯干稳定性训练。具体训练方法如下：①仰卧位骨盆上抬及患侧下肢交替上抬：患者双上肢置于身体两侧，气垫放于头下，弹性膝吊带置于患侧踝部，非弹性吊带置于健侧踝部和膝部，臀部给予弹性悬吊带减重，要求骨盆与患侧下肢同时上抬并维持，患侧下肢放松骨盆上抬以及换侧下肢上抬骨盆放松三种交替模式进行训练；②侧卧位腰椎中立位患侧下肢上抬：患者健侧踝部以无弹性悬吊带悬吊，腰部给予弹性悬吊带减重支持，要求躯干与健侧下肢保持在同一直线上并维持，嘱患者患侧下肢上抬与健侧下肢并拢维持；③俯卧位腰椎中立位患侧下肢动态交替上抬：患者双上肢交叉位于胸前，弹性悬吊带置于患侧踝部，非弹性吊带置于健侧踝部和膝部，腹部给予弹性悬吊带减重，要求骨盆与患侧下肢同时上抬并维持，患侧下肢放松骨盆上抬以及换侧下肢上抬骨盆放松三种交替模式进行训练。训练过程中利用增减弹性带的长度和给于弹性带震动来调节难度，注意询问患者避免过度疲劳；④跪位肩部前伸：患者跪于悬吊点正下方，双膝部与肩部同宽，手握悬吊带，吊带在髂前上棘水平，宽带使用弹性绳固定于腹部，要求保持肘关节伸直，身体前倾直到肩关节至90°，把身体的重量都放到其中一只手上，抬起另外一只手，治疗师在旁给予保护及适量引导。悬吊训练使用升降床的高度和悬吊带的长短调整患者的姿势控制，同时给予气垫置于患侧膝下和躯干辅助促进技术调整难易程度，开始训练阶段均以患者稍感疲劳则停止训练并分段记录训练时间，后期训练阶段则逐渐增加患者维持时间，以患者能正确、轻松完成指定动作为度；每天训练30min，每周5 d，持续6周。

1.3 评定标准 对2组患者治疗前后进行评定，①简易下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[5]，包括仰卧位、坐位、站位下髋伸展、屈曲、内收，膝关节屈曲，踝关节跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等评测内容,每项得分又分为0～2分，最高得34分，最少0分，得分越高，运动功能越好。②Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[5]，包括站起、坐下、无支持的站等14项，每个项目最低0分，最高4分，总共56分，得分越高，平衡功能越好。③Lindmark平衡反应测试评分，包括自己坐、保护性反应、帮助下站、独自站立和单腿站立，共5项，每项分为0～3分，总分越高，说明平衡反应能力越强，其中保护性反应这项评定与Berg量表无交叉，用以补充平衡功能评定。④10m最大步行速度(Maximum Walking Speed，MWS)[6-7]。

2 结果

治疗后，2组患者下肢FMA、BBS、Lindmark平衡反应测试评分、MWS均较治疗前明显提高(均P<0.05)；并且B组下肢FMA、BBS评分、MWS的改善幅度较A组显著(均P<0.05)。见表1。

组别n时间下肢FMA(分)BBS(分)Lindmark(分)MWS(m/min)A组28治疗前12.68±2.0927.29±1.445.93±1.1226.86±1.73治疗后20.78±1.80a37.75±1.69a10.86±1.15a38.51±2.13aB组28治疗前12.93±1.8427.04±1.436.32±1.1627.94±1.95治疗后25.11±3.20ab46.86±1.53ab12.82±1.33a43.46±2.36ab

与治疗前比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05

3 讨论

平衡功能和步行功能是长期困扰脑卒中患者的问题，同时对患者日常生活活动影响尤为明显[8]。目前，康复治疗提高脑卒中患者平衡功能和步行功能的训练方法较多，体育运动中核心稳定性和核心肌群的训练也被广泛运用到脑卒中的康复治疗过程中[9]，一般包括弹力带、弹性球、悬吊训练系统等。人体核心部位稳定性是由躯干、骨盆等相关核心肌群的精确控制及正常收缩来完成的[10]，能够调控人体重心从而维持躯干平衡稳定的肌肉包括多裂肌、腹直肌、腹斜肌、腹横肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和竖脊肌等，其中腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和竖脊肌等为最主要的核心肌肉，这些肌肉在人体运动中起到稳定躯体、传导力量等重要作用[11]。人体的运动功能活动需要肢体与躯干相互配合，而躯干及骨盆控制能力的强弱将直接影响平衡功能及步行能力[12]。相关研究表明核心稳定性训练能提高人体在非稳态下的控制能力，增强平衡功能，更好地协调不同肌群间力量的输出，提高运动效能。脑卒中后患者由于高位中枢病变失去对低位中枢的控制，其深感觉刺激减弱，容易出现平衡反射功能失调等异常，从而使患者平衡功能和步行功能减退[13]。

机体的平衡和稳定性主要由躯干的核心肌群控制，核心肌群的稳定通常由大脑有意识的控制[14]，脑卒中后机体的核心肌群的调动能力变弱，严重影响患者的躯干控制能力，从而影响患者的平衡和步行功能。目前临床针对脑卒中患者的平衡和步行功能的训练方式多种多样，主要侧重于能完成各种躯干动作的浅层肌肉，而忽视了躯干核心稳定肌的强化训练。悬吊稳定训练运动疗法作为一种有效的神经肌肉反馈重建技术，通过上述四种方式的悬吊训练，能有效牵张、刺激垂直于关节平面的局部稳定肌的机械感受器，促使局部核心稳定肌群及相关神经组织功能提高，有助于激活脊柱深层核心肌群，重建正确的肌肉运动控制模式，从而获得肌力的正常和运动模式的正常[15]。悬吊训练中静力性动作在不稳定的支撑面上完成，肌肉的做功增加，同时对核心稳定肌的刺激会加强，核心稳定肌群更能稳定人体重心，传递肢体间的力量，达到肢体运动的协调统一[16]。训练中通过悬吊点的调节使训练的难度有效控制而且安全性得以保障，两侧躯干肌的活动趋于平衡和稳定，能使骨盆和双下肢更好的协同运动，下肢的运动功能和协调性才能逐步的提高[17]。

本研究选取的脑卒中恢复期患者在常规康复训练基础上辅以适度的悬吊运动训练，运用悬吊核心稳定训练运动疗法训练恢复期脑卒中患者躯干核心稳定肌群及髋部稳定肌群，以激活相关核心肌群。仰卧位骨盆上抬及患侧下肢交替上抬主要作用于骨盆上方深层肌肉系统，如多裂肌等偏重于后侧运动链的核心部分；侧卧位腰椎中立位患侧下肢上抬主要作用于患侧腰方肌、髂肋肌、最长肌腰部纤维；俯卧位腰椎中立位患侧下肢动态交替上抬主要作用于多裂肌、腰背肌、臀大肌等；跪位肩部前伸主要作用于腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和竖脊肌等。在治疗过程中，静态性的姿势配合下肢的运动更有效的激发核心肌群的募集，从而提高核心肌群的稳定性。由于神经肌肉功能受损的患者在开链运动和闭链运动中的运动功能都有所下降[18]，因此本研究采用几种悬吊方式集中训练患者的闭链运动和开链运动。治疗后发现患者屈髋、屈膝功能均有改善，按要求保持姿势时间及单位时间内动作完成次数均明显增加，提示患者躯干、骨盆稳定性、双下肢稳定性及活动控制功能均明显提高。且治疗后B组中FMA、BBS、MWS评分较A组改善更为显著，可能原因是悬吊核心稳定训练针对患者的多裂肌、腹横肌、腰方肌等核心肌群进行了激活和强化的结果。相对于传统的训练方式，悬吊训练系统更有针对性。综上所述，在脑卒中训练过程中，配合常规康复训练的同时，针对躯干核心肌群的适度悬吊运动训练有助于脑卒中偏瘫患者平衡功能和步行功能的恢复。

[1] 蔡琛, 张智芳, 曲庆明, 等. 悬吊运动训练在早期脑卒中患者步行功能康复中的作用[J]. 中国康复医学杂志, 2012, 27(5): 470-472.

[2] Marjorie A King, Ms,Atc.Pt University of Virginia Core stability:creating a foundation for functional rehabilitation[J]. Athl Therapy Today, 2000, 11(3): 6-13.

[3] 顾昭华, 龚晨, 伊文超, 等. 多点多轴悬吊训练系统对脑卒中偏瘫患者平衡和步行能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2013, 28(5): 452-454.

[4] 中华神经科学会. 中华医学会全国第4次脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 379-379.

[5] 恽晓平. 康复评定学[M]. 北京:华夏出版社, 2007: 135-138.

[6] Gibbons SGT, Comeford MJ. Strenth versus stability: Part 2: Limitation and benefits[J]. Orthpaedic Division Review, 2001, 21(4): 28-33.

[7] 张瑞洁. 悬吊训练对老年人行走能力及心肺耐力的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2014, 36(1): 61-62.

[8] Chang WD, Huang WS,Lee CL, et al. Effects of open and closed kinetic chains of sling exercise therapy on the muscle activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis[J]. Journal of Physical Therapy Science, 2014, 26(9): 1363-1366.

[9] 梁天佳, 吴小平, 龙耀斌, 等. 核心稳定性训练对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2012, 34(5): 353-356.

[10] 于红妍, 李敬勇. 运动员体能训练的新思路-核心稳定性训练[J].天津体育学院学报, 2008, 23(2): 128-130.

[11] 林科宇, 许轶, 王楚怀, 等. 悬吊式核心稳定训练对慢性非特异性下背痛的疗效[J]. 中国康复医学杂志, 2014, 29(10): 923-928.

[12] 魏昕. 强化躯干训练配合蹲起训练对脑卒中偏瘫患者平衡及步行能力的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2007, 29(10): 701-703.

[13] Kligyte I, Lundy EL, Mexteriros JM. Relationship between lower extremity muscle strength and dynamic balance in people post-stroke[J]. Medicina, 2003, 39(2):122-128.

[14] 朱宁, 马奇, 李小军. 反馈式强化躯干和下肢训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2013, 28(1): 54-56.

[15] Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial[J]. Spine, 2004, 29(4): 351-359.

[16] Rhea CK, Wutzke CJ, Lewek MD. Gait dynamics following variable and constant speed gait training in individuals with chronic stroke[J]. Gait Posture, 2012, 36(2): 332-334.

[17] U Winzeler-Mercay. H Mudie The nature of the effects of Stroke On trunk flexor and extensor muscles during work and atrcst[J]. Disabil Rehabil, 2002, 24(17): 875-886.

[18] Fehr GL, Junior AC, Cacho EWA, et al. Effectiveness of the open and closed kinetic chain exercise in the treatment of the patellofemoral pain syndrome[J]. Rev Bras Med Esporte, 2006, 12(12): 66-70.