成年血友病患者生活质量及其影响因素分析

刘颖，赵宏，陈丽霞，杜晓娟，张建平，华宝来

血友病是一种性联隐性遗传致凝血因子Ⅷ或Ⅸ缺乏的出血性疾病[1]。关节出血最常见，易造成疼痛、关节挛缩、活动障碍，甚至情绪异常，从而导致功能活动、职业活动和社交活动受限。而中国绝大多数成年血友病患者由于诊疗条件的限制，不少患者在青少年甚至儿童时期即已出现肢体残疾，严重影响患者的活动能力，因此迫切需要受到更多的关注。生活质量(quality of life, QOL)是描述血友病患者健康和功能状况，评价治疗和干预效果，制定临床决策的重要指标。本研究旨在通过调查中国成年血友病患者QOL现状，探讨其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月～2016年4月在北京协和医院血友病门诊确诊的成年男性血友病患者72例，均符合中华医学会血液学分会血栓与止血学组制订的血友病诊断标准[2]；年龄>18岁；患者及家属理解此次研究目的并签署知情同意书。排除标准：患有其它先天性遗传性疾病或发育异常者；合并严重的心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者；患有感染性疾病者；拒绝接受QOL调查、关节健康评估或日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)评定者。72例患者年龄19～61岁，平均(30.36±10.68)岁。文化程度在初中及以下者29例，高中及中专者17例，大学及以上者26例。根据凝血因子的缺少情况[2]，血友病严重程度分级轻型8例，中型28例，重型36例。抑制物阳性者2例，阴性者70例。7例患者有1～2个关节出血史，65例患者有3个或3个以上关节出血史，受累关节数>6个者15例。12例患者无肌肉出血史，43例患者曾有1～2个肌肉出血史，肌肉出血部位数>3个者17例。近1年出血频率0～100次，平均(19.22±20.86)次。接受预防治疗者12例，预防治疗疗程1～30月；按需治疗者60例；近1年替代治疗剂量0～30U/kg，平均(9.85±5.55)U/kg。

1.2 方法 ①采用健康状况调查问卷(the short form-36 health survey，SF-36)评价72例血友病患者的QOL[3]。SF-36包括躯体功能(physical functioning，PF)、躯体健康所致的角色受限(role limitations due to physical health，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、总体健康感(general health perceptions，GH)、生命活力(vitality， VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感问题所致的角色受限(role limitations due to emotional problems，RE)、精神健康(mental health，MH)8个维度和1项健康变化自评(health transition，HT)，其中PF、RP、BP和GH4项归类为躯体健康总评(physical component summary，PCS)，VT、SF、RE和MH4项归类为精神健康总评(mental component summary，MCS)，HT用于评价过去1年内健康变化，评分不计入总分[4-6]。计分方法为根据各条目不同的权重，计算每个维度中各条目积分之和，得到每个维度的积分，再将积分转换为0～100的标准分。计算公式为换算得分=(实际得分-该方面的可能最低得分)/(该方面的可能最高得分-该方面的可能最低得分)×100。8个维度评分之和为综合评分，评分越高，表明QOL越好。②采用血友病功能独立性评分(Functional Independence Score in Haemophilia，FISH)量表评价72例血友病患者的ADL[7]。该量表是评估血友病患者ADL能力的特异性量表，评价内容包括自我照顾功能、转移功能和移行功能3个方面，满分32分。其中自我照顾功能包括进食与洗漱、洗澡、穿衣3项，最低分3分，满分12分；转移功能包括轮椅转移、下蹲2项，最低分2分，满分8分；移行功能包括步行模式、上下楼梯、跑步3项，最低分3分，满分12分。受试者在完成每项动作任务的过程中，根据其是否有不适或者是否需要帮助等将评分划分为4个等级，分值分别为1、2、3、4分，4分表示完成动作时无困难或不适，3分表示需要中等量帮助，2分表示需要少量帮助，1分表示无法完成动作。评分越高，说明患者的ADL能力越好。评定时，由研究人员按照FISH量表中所列的各项内容，逐项示范给患者并观察其完成情况。③采用特异性血友病关节健康(Haemophilia Joint Health Score，HJHS)评估表2.1版对72例血友病患者的关节健康状况进行评定[8-14]。评价内容包括双肘、双膝及双踝关节的肿胀情况、肿胀持续时间、肌肉萎缩、运动时关节摩擦音、屈曲度降低、伸展度降低、关节疼痛、肌力及总体步态9个方面。评分越低，说明关节健康状况越好。该量表目前已越来越多地应用于儿童血友病研究，并被推荐用于评价成年患者[15]。所有患者在接受评价前，至少2周内无新发出血。所有的评定工作均由接受过专业培训的同一名研究人员进行，以避免评价者之间出现误差。

2 结果

2.1 血友病患者SF-36及其各项分值 72例成年血友病患者的SF-36评分为(422.04±143.19)分，PF评分为(50.42±24.04)分，RP评分最低，为(20.21±12.96)分，见表1。

表1 血友病患者SF-36及各项分值 分

2.2 血友病患者FISH及HJHS各项分值 72例成年血友病患者的FISH评分为(20.65±4.42)分，HJHS评分为(37.94±15.10)分，见表2。

表2 血友病患者FISH及HJHS各项分值 分

2.3 血友病患者QOL的影响因素分析结果 成年血友病患者SF-36评分与其文化程度和FISH评分呈正相关(P<0.05)。SF-36评分与受累关节数、HJHS总分及其中关节周围肌肉状况、关节ROM、关节疼痛、关节摩擦音评分呈负相关(P<0.05)。SF-36评分与患者年龄、严重程度分级、近1年出血频率、肌肉出血部位数、替代治疗方式和治疗剂量、预防治疗疗程以及关节肿胀和步态之间均无相关性。见表3。

表3 血友病患者SF-36评分与各影响因素的相关性

2.4 血友病患者PF评分的影响因素分析结果 患者PF评分与其文化程度和FISH评分也呈正相关(P<0.05)。PF评分与患者年龄、受累关节数、肌肉出血部位数、HJHS总分及其中关节周围肌肉状况、关节活动度、关节疼痛、关节摩擦音和步态评分均呈负相关(P<0.05)。PF评分与患者的严重程度分级、近1年出血频率、替代治疗方式和治疗剂量、预防治疗疗程以及关节肿胀情况之间均无相关性。见表4。

表4 血友病患者PF评分与各影响因素的相关性

3 讨论

在我国，大多数成年血友病患者由于诊疗条件的限制，不少患者在青少年甚至儿童时期即已出现肢体残疾，严重影响患者的活动能力，因此迫切需要受到更多的关注。最大限度地改善血友病患者的功能状态和生活质量是血友病综合关怀和康复治疗的目标。在大多数有关成年血友病患者QOL的研究中，SF-36量表是最常用的选择。在所有SF-36用于血友病的信度和效度研究中均显示其有较好的内部一致性[16-18]。尽管不同的研究所纳入的患者年龄、严重程度及并发症有很大差异，但患者在SF-36的调查中表现相似，即躯体健康状况较精神健康状况差。与对照组人群相比，GH、PF、BP和RP受血友病的影响最著[19]。Aznar等[17]将西班牙重度血友病患者与对照组男性的SF-36值进行对比研究，发现8个维度中有6个维度的平均分值明显低于对照组，但仅有PF和VT两个维度的评分与关节出血的Gilbert临床评分明显相关。Molho等[18]也采用SF-36对比研究了法国重度血友病患者与同龄对照组男性QOL的差异，发现年龄较大的患者以及出血频率逐渐增加的患者SF-36的评分较差。另Oymak等[20]研究发现血友病患者QOL总分与其FISH评分相关。Fisher等[15]研究了22例14～30岁的血友病患者，发现其HJHS评分与SF-36中PF评分明显相关。Louis等[21]研究发现加拿大青年血友病患者的HJHS平均分值为13.3分，SF-36中PF评分较差，且PCS评分与HJHS评分相关。

本研究发现中国成年血友病患者的HJHS评分较高，可能与本组患者的年龄均值较大以及中国患者替代治疗和康复治疗不充分有关。在SF-36的8个维度中，评分较差的依次为RP、HT、GH和BP，VT和MH的评分较好，说明血友病患者的躯体健康状况较精神健康状况差。相关性分析结果提示，成年血友病患者ADL能力越好，受教育程度越高，其PF及QOL也越好，这可能与患者功能独立性较强以及文化程度较高的患者其认知水平、收入水平也相应较高及诊疗条件和治疗依从性较好有关。患者受累关节数越多，关节健康状况越差，关节周围肌肉萎缩和无力越显著，关节活动度受限越严重，关节疼痛和关节摩擦音越明显，PF和QOL越低下，且两者均以关节周围肌肉状况和关节健康总体状况的影响为著，提示改善关节健康状况，特别是加强关节周围肌肉力量训练是提高PF和QOL的关键。除此以外，PF还与患者的年龄、肌肉出血部位数及步态相关，提示年龄越大，肌肉出血部位越多，步态异常越严重的患者，其PF功能也越差。在临床实践中应予早期干预和纠正，并尽量减少肌肉出血，因为肌肉出血虽不如关节出血更常见，但肌肉出血后常常以瘢痕或纤维化的形式进行愈合，导致肌肉功能丧失，且肌肉出血可引起缺血性挛缩、神经损伤、跟腱短缩、假肿瘤形成等严重的并发症，从而使躯体功能严重受损。有趣的是，本研究并未发现PF和QOL与患者因子缺乏的严重程度、近1年出血频率、替代治疗方式和治疗剂量以及预防治疗疗程有关，分析原因可能是对于成年血友病患者来说，PF和QOL下降是长期反复出血致关节、肌肉功能受损后的累积效应，有些残损在青少年甚至儿童期即已出现。而绝大多数患者由于经济原因或区域医疗条件的限制，均无条件接受规范的替代治疗或康复治疗，治疗剂量远未达标，所以未起到应有的治疗效果。

综上所述，成年血友病患者QOL普遍低下,以躯体健康下降为著。患者受累关节数量和关节健康状况、ADL能力、受教育程度与其PF和QOL密切相关。尽量减少关节和肌肉出血，改善关节健康状况，特别是加强关节周围肌肉力量锻炼，提高患者ADL能力和认知能力可能有助于提高血友病患者的QOL。

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