系列排痰训练治疗脑卒中患者气管切开术后合并肺部感染的疗效观察

王海波，周伟宏

脑卒中是严重威胁人类健康的重要疾病之一[1-2]，具有高发病率、高致残率和病死率的特点[3]。气管切开开放气道是临床上抢救早期重症脑卒中患者的重要手段，但是气管切开后患者的呼吸道正常的生理功能遭到破坏，气管分泌物增多、变稠，不易排出，呼吸道不畅，易受到外部细菌感染[4]，这些原因会导致肺部感染甚至死亡[5-6]，临床上常用翻身拍背排痰方法促进痰液排出，本研究是探讨系列排痰训练治疗脑卒中气管切开术后患者合并肺部感染的疗效观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年12月～2017年8月在我科住院的脑卒中有气管切开合并肺部感染的患者40例，入选标准：符合《中国脑血管病防治指南》的诊断标准[7]；符合肺部感染的相关诊断标准[8]；住院期间接受过气管切开术；有不同程度的咳嗽能力欠缺；无认知功能障碍。排除标准：临床病情不稳定；近期脊柱损伤或脊柱不稳；近期肋骨骨折；住院期间有过咳血病史；严重的骨质疏松患者。40例患者随机分为2组各20例，①观察组：男12例，女8例；年龄(59.2±8.7)岁；病程(37.2±31.6)d；气管切开时间(34.1±27.5)d；脑出血11例，脑梗死9例。②对照组：男11例，女9例；年龄(58.3±8.4)岁；病程(36.6±32.3)d；气管切开时间(36.1±28.5)d；脑出血7例，脑梗死13例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均给予常规的临床治疗，如：抗生素使用、止咳、雾化、吸痰等治疗。对照组给予常规的翻身拍背排痰方法，观察组采用系列排痰训练治疗方法，2组患者均连续训练4周。具体方法如下：①体位引流：偏瘫患者由于长期卧床，痰液大部分会集中在双肺的中内段和基底段，左侧肺上叶中内段的可以采取右侧卧位躯干旋转45°～60°体位引流，左下肺基底段可采用垫高臀部高于胸廓，躯干向右旋转25°～35°体位引流，右侧肺部引流方法较左侧肺部方法相反。采用特定的体位引流方法使病变部位痰液向主支气管引流，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有多个部位，则总时间不超过30min，以免疲劳；②胸部叩击与震颤：治疗者手指并拢，掌心成杯状；运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流(由下至上，由外至内)轻叩30～45s，叩击拍打后用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼吸时做胸壁颤摩振动，连续3～5次；再作叩击，如此重复2～3次，再嘱患者咳嗽以排痰；③正确咳嗽：a.主动咳嗽训练法：深吸气，达到必要的吸气容量，吸气后短暂憋气，关闭声门，增强气道中的压力，利用腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流，开放声门，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。b.辅助咳嗽训练法：患者平卧位，治疗者手掌交叠，掌跟置于剑突下方。患者先深吸气，然后在指令下咳嗽，咳嗽同时治疗者向内、向上推挤腹部。以上方法顺序进行。

1.3 评定标准 ①日吸痰次数；②感染窗控制时间：患者达到呼吸道分泌物减少、体温38℃～38.5℃、白细胞总数有所下降的时间即达到临床治疗效果有效阶段的时间；③拔管成功率：患者在治疗4周的期间中能够顺利拔出气切管的人数占总人数的比例。④临床疗效：显效，呼吸道分泌物明显减少且体温<38℃；白细胞总数正常；有效，呼吸道分泌物减少且体温38～38.5℃,白细胞总数有所下降；无效，呼吸道分泌物没有减少且体温>38.5℃，白细胞总数增多[9]；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

治疗4周后，2组日吸痰次数均明显低于治疗前(均P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。治疗后，观察组感染窗控制时间明显低于对照组(P<0.05)，拔管成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表1，2。

治疗后2组临床疗效比较，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表2 2组患者感染窗控制时间、拔管成功率及临床疗效比较

组别n感染窗控制时间(d)拔管成功率(例,%)临床疗效(例)显效有效无效总有效率%观察组2015.7±5.8a18(90.0)a163195.0a对照组2023.1±6.514(70.0)114575.0

与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

脑卒中患者具有发病急、病情变化快等特点。以往人们对脑卒中的运动功能、语言功能、认知功能障碍关注较多，近年来，越来越多的临床医生开始关注到脑卒中患者的呼吸功能障碍[10]，由于患者偏瘫侧的躯干肌和呼吸肌功能下降，不利于痰液排出，易并发肺部感染[11-12]。部分脑卒中患者早期会出现严重威胁生命的并发症，如：呼吸心跳骤停、电解紊乱、多器官衰竭等，严重影响患者的预后，临床上针对此类患者通常选择气管切开等急救措施，以挽救患者的生命。但气管切开容易导致肺部感染[13]。肺部感染是致使患者死亡的主要原因之一[14-15]。临床治疗常运用雾化吸入化痰药及拍背排痰方法可使气道内滞留的痰液出现松动，有一定的排痰作用[16]。郭君等[17]通过合理安排排痰训练时机运用排痰机对气管切开患者进行排痰训练，取得了较好的疗效。

本研究中对照组采用常规的翻身拍背排痰方法，由于气管切开的部分患者咳嗽反射减弱或消失，排痰训练后深部松动并进入大气道的痰液由于不能得到及时有效的清理，随着患者的自主呼吸和重力作用，可能重新进入肺底，从而影响排痰效果。而观察组采用系列排痰训练治疗方法，首先根据病变部位采用不同的引流体位，让患者的病变部位尽量处在高处，使病变部位痰液向主支气管引流，然后采用胸部叩击与震颤在引流部位胸壁上轮流(由下至上，由外至内)轻叩，叩击拍打后用手按在病变部位，让患者做深呼吸，在深呼吸时做胸壁颤摩振动，再作叩击，再嘱患者咳嗽以排痰。如果患者有咳嗽反射则采用主动咳嗽训练法：深吸气，达到必要的吸气容量，吸气后短暂憋气，关闭声门，增强气道中的压力，利用腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流，开放声门，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。如果患者咳嗽反射减退或者消失则采用辅助咳嗽训练法。通过系列顺序的排痰方法，预防了痰液回流至肺底，避免其加重肺部感染的机会。2组结果证实了系列排痰训练治疗较常规的翻身拍背排痰有更好的临床疗效，能显著减少日吸痰次数、感染窗控制时间和提高拔管成功率。

综上所述，采用系列排痰训练治疗脑卒中患者气管切开术后合并肺部感染有较好的疗效，由于样本例数有限，需要进一步研究来完善。

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