美国医疗费用高增长成因及费用控制策略对我国的启示

周王颖，许春慧

(云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118)

美国医疗费用高增长成因及费用控制策略对我国的启示

周王颖，许春慧

(云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118)

探讨了美国医疗卫生费用高涨的现状以及原因，分析了目前美国政府及其他支付方费用控制的新举措，提出美国经验对我国医保支付方式改革以及费用控制的启示。

医疗费用；费用控制；美国；支付方式；医疗质量

美国是世界上卫生保健开支最大的国家，长期以来，美国卫生总费用、人均卫生费用及卫生总费用占GDP比例均高于世界其他国家。美国的医疗卫生费用除了20世纪90年代有所控制，其余时间都呈长期增长趋势，卫生费用年增长率远高于GDP的年增长率。据预测，未来美国卫生费用仍将保持较高的增长速度。2006-2016年间美国卫生总费用的平均增速将达到6.9%，比GDP增速高2.1%[1]，美国卫生费用的GDP占比预计从2013年的17.5%上升至2024年的19.6%[2]。在美国的高额医疗开支中，接近一半是浪费的。有研究指出，美国在一些不必要的服务或者服务提供与收费不匹配的服务上浪费了大量经费。2015年的3.207万亿美元医疗开支中，其中7650亿美元是被浪费的(占总额30%)：2100亿美元是不必要的服务费；1900亿美元属于过度管理费用；1300亿美元属于无效医疗；1050亿美元是价格虚高产生的费用；550亿美元浪费在未使用的医疗保健上[3]。此外，美国医疗体系以高投入、低产出而闻名于世。无论是健康总支出NHE(National Health Expenditures)、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界第一。2014年对世界上11个最发达国家的医疗调查显示，美国的医疗系统是最昂贵的。美国目前的每年医疗花费的数额比沙特阿拉伯和加拿大的要高出1倍以上，比英国的要高出3倍。而其医疗体系的产出，如人均寿命却低于多数发达国家。如韩国的支出大约是美国的25%，而平均寿命高出1.6岁；日本的支出约为美国的35%，人均寿命却高出近5岁。笔者在美国学习的一年中，通过文献查询与专家访谈了解了美国医疗费用高支出的现状。本文通过分析美国医疗费用高涨的原因及政府的举措，旨在为我国的医疗保险改革提供一些借鉴。

1 美国医疗支出增长原因

1.1 人口老龄化

逐年递增的老年人会对慢性病长期及特殊护理有更多的服务需求，然而这些需求得到满足后又会导致期望寿命的增加，从而加重国家医疗保健负担。此外，人口老龄化导致现今有超过5400万人口进入Medicare(老年人医疗照顾计划)(Kaiser family foundation)，该数字将在2030年增至7800万，15年增长了30%。2015年美国政府仅在Medicare的财政支出就高达6050亿美元，该数字将在2024年增至8580亿[4]。对国家无疑是较为沉重的压力。

1.2 医保覆盖面逐年加大

由于2010年患者保护及评价法案在美国的实施，医疗机构需要为更多支付能力较差甚至无支付能力的人群服务。2010年通过的平价医疗法案(ACA)旨在通过扩大医疗救助范畴来拓宽医保覆盖面，ACA建立了雇主为所有雇员购买医保的制度以及提倡全民购买保险否则将面临处罚等措施来提高医保覆盖率。直至2014年，该法案才显现出明显效果，数以百万计的民众受益于该法案。全国非老年人的未参保人群从2013的4110万降至2014年的3230万[5]。2018年，美国的医保覆盖人口比例将从目前的81%增长到92%，但同时也导致Medicaid(医疗照顾人群)开支剧增，2014年在Medicaid的支出就高达4750亿美元，该支出预计将在2022年增至8530亿美元[6]。

1.3 医疗技术的发展以及新药研发成本高

美国的医疗服务价格本身就远远高于其它国家。经合组织的统计数据显示，美国的医疗价格高出平均水平25%；药品价格比平均水平高30%～50%，尤其是品牌药物比其它国家要昂贵许多。高科技检查仪器设备的运用也驱使医疗支出整体水平增长，这些先进设备一方面增加了诊疗的可及性和多样性，但另一方面新的检查治疗手段往往导致医疗需求增加，从而使医疗支出总体增加。例如一旦最新的检查设备上市，很多医院为了体现自身硬件水平会争相购买，然而医疗市场上同样的新设备越多，在消费者有限的情况下，单价越高，医院成本才能越快回收，促使检查费用上升。另外美国FDA对新药研发及审批程序较为严格，药物从研发到上市至少3-5年，导致新药开发成本增高，药价上涨。

1.4 医疗管理成本过高

据联邦基金研究表明美国医疗账单中的行政管理费用占总费用20%-30%，远高于其他国家。美国的医院需要大量行政人员进行编码以及处理账单与不同支付方进行价格谈判等行政事务，耗费了大量人力，而其他国家如英国以及加拿大，这项费用仅占总费用的11%[7]。纽约时报记者Elisabeth Rosenthal在她研究美国天价医疗开支的系列报道中指出，美国的医疗价格所涵盖的一些特殊成本并未存在于其他医疗体系。例如有的医疗中心大兴土木建造了非常豪华的医院，并用昂贵的收藏艺术品做大厅装饰，建的像豪华的博物馆，使其空间成本增加。美国的医院及医生在管理上的花费远超过其他国家。根据美国医疗健康保险公司自己的数据也显示，过去的40年，私人医疗健康保险公司的行政管理费用平均为12%。当然这个行政管理的费用不仅是体现在保险公司方面，也体现在医生诊所和医院的管理方面。比如一个简单的超声心动图，商业保险公司要求医生需要先申请预准才能做，因此需要医保公司以及医院职员介入，从而导致超声心动图价格里还涵盖了额外的人力管理成本[8]。

1.5 现有支付模式促使医疗价格虚高

美国政府对Medicare 和Medicaid医保支付比例较低，然而这两类患者却是医疗机构的主要患者来源。奥巴马医改扩大医保覆盖面所花费的巨额开支主要筹资来源就包括Medicare向医疗机构支付费用的减少和新增税收。因此医疗机构需要自行填补政府减少支付的Medicare医保费用亏空。另一方面，保险公司在支付给医院其他类别医保患者的费用上也会大打折扣，根据参保患者多少来谈判最后支付的费用比例，一般是实际费用的七折甚至六折。此外，医院还要承受很多逃费患者带来的财务压力，迫使医疗机构不得不变相将部分费用转嫁在其他类型医保患者身上。这也是美国医疗费用高的一个成因，例如同样的手术麻醉费，联合医疗保险支付6970.00美金，蓝十字和蓝盾保险支付5208.01美金，而Medicare只支付1605.29美金，而服务中心(Medicaid)仅仅支付797.50美金。不同医保支付方对同一项检查或治疗支付的费用差别巨大[9]。

2 美国医疗费用控制新措施

2.1 改变卫生服务提供模式，推行ACO

责任医疗组织(Accountable Care Organizations，ACO)是一个医疗机构自愿参与的计划，于2012年1月1日开始实施。《患者保护与可负担医疗法案》第3部分第3022款创立了共享结余计划(Medicare Shared Savings Program)，通过倡导建立责任医疗组织鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。ACO的成员组织一旦服务质量达标并且结余费用达一定比例，就能分配到结余费用的50%，另一半给实施该项目的CMS(Medicare和Medicaid服务中心)。如果要争取获得结余部分的60%，ACO可以选择参加进入“双重风险模式”也就是患者费用超过预算医院也需要按比例承担超支部分。从2014年开始，责任医疗组织为150多万老人医疗保险病人提供服务，节约成本超过3.8亿美元。至2015年，共享结余项目已经有超过430个ACO组织参与，遍布49个州，受益人群超过770万。2015年还成立了医疗支付方式学习与行动网络，致力于团结政府、私立支付方、服务提供方以及消费者共同努力研究如何降低开支，改善服务提供[10]。

2.2 改革支付模式

2.2.1 按服务付费向按质量付费的转变

2010年，平价医疗法案(ACA)制定了基于医院价值的服务购买计划，在此之前，医院的支付标准基于医院的服务量，这种按服务量付费的补偿方式在某些情况下变相鼓励了医院滥用医疗资源而不考虑改善服务质量。为此政府一方面制定法规，对重复住院率高或院内并发症高的医院进行经济处罚。美国“老年和救助医疗保险中心”(Center for Medicare and Medicaid Services，CMS)从2012年10月开始实施“价值为基础的报销”政策(Value-based purchasing)。“价值为基础的报销”政策的核心是以医疗质量和服务作为给医院报销的费用标准之一。针对医疗质量给出一系列指标进行考核，并对质量不达标的医疗机构进行经济处罚。按质量付费模式旨在促使医院提供高质量服务以节约医疗资源，主要通过服务过程指标以及结果指标、患者经历指标来评估，但在具体实施过程中，质量评价指标较难统一，某些指标很难评估，长期效果有待观察。

ACO还在尝试一些新的支付方式，如捆绑式支付，即将某些特定疾病的所有服务单元或某一病程的治疗费用进行打包支付。捆绑支付的风险在于，如果服务成本低于捆绑价格，参与治疗的医生或其他服务提供者可以保留结余费用，但如果费用超支，就只能医生或不同医院之间共担损失。

2.2.2 缩窄保障范围，提高自付额度

美国某些医保公司为控制支出，甚至在制定的健康保险计划中缩窄了所覆盖的医院以及医生的范围，并且提高自付金额度。自付金额包括起付费以及共付部分，每个保险公司不同的健康计划设定不同的自付金额，自付金额的封顶费不能高于政府设定的限额。封顶费上限在逐年增高，2016年平均7000美金，2017年将增加300美金[11]。然而，哈佛商业评论提到，提高自付金比例或许可以遏制患者滥用昂贵处方药，但同时也导致某些不愿多自费的患者治疗不足，医从性下降，反而使得病情加重，最终占用更多医疗服务资源，费用反而增加[12]。

2.3 提高医疗服务质量的改革

2.3.1 医院质量报告

医院质量促进计划始于2003年，CMS通过让医院对外公布质量报告来激励医院提高医疗质量，一方面给予参与公布医疗服务质量的医院经济激励；另一方面，CMS通过该计划来收集医院服务质量数据以便患者更好的做出就诊选择。质量报告分为住院质量报告及门诊质量报告。CMS要求医院在2016财政年必须对57项住院质量考核指标进行报告，如未上报，则扣除应拨款总费用的25%。门诊也需对28项考核指标进行报告，如未上报，则扣除应拨款总费用的2%[13]。对于医疗质量和服务的评价一方面可以帮助患者和家属选择医疗机构，另一方面美国政府也依靠评价的结果激励医疗机构提高质量和医疗服务水平。

2.3.2 降低院内获得性并发症

另外，美国还通过实施降低院内获得性并发症(hospital acquired conditions，HAC)计划来调控医疗费用。支付方认为可预防的HAC也是导致住院费用上涨的因素之一。尤其在实施DRGs(Diagnosis Related Groups)过程中，医生如果多编码几个并发症，就能提高报销费用，因此支付方要求医院严控入院后获得的并发症，并制定了一系列打分标准对临床过程及治疗结果进行评估，还设立了支付底线，以防医院利用DRGs(Diagnosis Related Groups)编码漏洞套利。一旦医院利用入院后的并发症来靠高DRGs(Diagnosis Related Groups)收费，支付方将不予支付[14]。

2.3.3 降低重复入院率

降低重复入院率项目于2012年10月开始实施，Medicare的费用支付率跟患者重复住院率挂钩。以最近三年的出院数据为基准，以最近30日内自同一个医院出院后的再次入院数来考核，特殊情况除外。该政策调整了一些慢性病患者的急性突发状况所造成的重复住院入院率标准。医院每年都需上报并向公众公布重复入院率。重复住院率高的医院代表医疗质量不过关。

3 对我国医疗费用控制的启示

在对美国医疗费用高支出的原因及一系列控费措施进行分析后发现，中美两国虽然医疗体制不同，但在医疗费用控制方面面临同样的挑战。公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。

美国在医疗服务提供方和需方均进行费用控制，我国也在进行类似的改革：供方改革主要是控制医院医疗价格制定，对收费的合理性进行审核并全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式。各种支付方式各有利弊和适用条件，要根据情况合理组合，抵消某种方式的负面效应，保留其优点，有效控制医疗费用的不合理增长。

另外，相较美国而言，我国医院跟医保部门的谈判能力较弱，价格更加公开透明，但美国医疗市场中的竞争机制也值得我们学习。有学者建议我国可以积极引入市场竞争机制，加强医疗机构之间的竞争，通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式，使患者获得性价比较高的医疗服务[15]。

我国需方医保费用控制类似于美国，也通过提高起付线，增加缴费额、设定不同级别医疗机构报销比例不同等方式来控制患者的医疗消费行为。但我国起付线、封顶费以及报销比例设置尚不够合理，故需方控制效果不明显，患者依然小病也到大医院看，造成不必要的医疗资源浪费。目前我国推行的分级诊疗、以及大医院门诊输液取消等政策有望有效控制需方行为，降低医保费用浪费。

控制医疗费用是全球性的难题，其不确定性和操作难点，表现在难以对费用控制的效果进行量化。政府作为医疗费用的支付方，同时也作为医疗机构的监管者，如何通过激励手段引导医疗机构改变自己的行为方式，从而与支付方达成共同的控费目标并执行这一目标，一直是一个非常棘手但又关键的问题。美国近几年在倡导按价值付费模式，试图量化医疗服务质量，按服务质量高低进行服务购买，但如何合理量化，合理评估一直是个有争议的难题，目前只是在部分病种及医疗服务类别中进行试点。无论美国还是中国，如果单纯从改变支付模式方面来控制费用是不能从根本上解决费用危机问题的，必须深入研究高额医疗费用的根源，如何精确估算医疗服务成本、制定出合理收费标准，如何提高医疗效率、医生如何有效参与费用控制等都是中美两国共同面临的挑战，也是未来努力的方向。

[1] CHERNEW M E，HIRTH R A，CUTLER D M.Increased Spending on health care：how much can the United States afford?[J].Health Affairs，2003，22(4)：15-25.

[2] SEAN KEEHAN.National Health Expenditure Projections 2014-2024[J].Health Affairs，2015，34(8)：26-39.

[3] DAVID B，EVANS.Comparative Efficiency of National Health Systems[J].BMJ，2001，8(11)：307-323.

[4] KAISER FAMILY FOUNDATION.The Facts on Medicare Spending and Financing[EB/OL].[2015-7-24].http：//kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-spending-and-financing-fact-sheet/.

[5] Kaiser Family Foundation，Characteristics of the Nonelderly Uninsured，2014[EB/OL].[2015-11-18].http：//kff.org/uninsured/slide/characteristics-of-the-nonelderly-uninsured-population-2011/

[6] GC HAREWOOD.No Association Between Centers for Medicare and Medicaid Services Payments and Volume of Medicare Beneficiaries or Per-Capita Health Care Costs for Each State[J].Clinical Gastroenterology & Hepatology，2014，13(3)：609-612.

[7] D U HIMMELSTEIN，M JUN，R BUSSE，ET AL.A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations：U.S.Costs Exceed All Others by Far[J].Health Affairs，2014，33(9)：1586-1594.

[8] ELISABETH ROSENTHAL.The Odd Math of Medical Tests：One Scan，Two Prices，Both High[EB/OL].[2014-12-15].http：//www.wnyc.org/people/elisabeth-rosenthal/.

[9] ELISABETH ROSENTHAL.paying till it hurts series[EB/OL].[2013-6-1].http：//www.wnyc.org/people/elisabeth-rosenthal/.

[10] CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICE.Medicare Makes Enhancements to the Shared Savings Program to Strengthen Incentives for Quality Care[EB/OL].[2016-6-6].https：//www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2016-Press-releases-items/2016-06-06.html.

[11] ROBERT PEAR.Health Law Insurance Plans to be Rated by Network Size[EB/OL].[2016-3-6].http：//dashealth.com/dr-news-item/health-law-insurance-plans-to-be-rated-by-network-size.

[12] ROBERT S,KAPLAN,MICHAEL E PORTER.How to solve the cost crisis in health care[EB/OL].[2011-9-1].Harvard Business Review, https://hbr.org/.

[13] CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICE.CMS financial report fiscal year 2015[EB/OL].[2015-9-9].https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and Reports/CFOReport/Downloads/2015_CMS_Financial_Report.pdf.

[14] RICHARD D MILLER,JR,PHD.Readmissions Due to Hospital-Acquired Conditions(HACs): Multivariate Modeling and Under-coding Analyses[EB/OL].[2012-9-1].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/HospitalAcqCond/Hospital-Acquired_Conditions.html.

[15] 张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴[J].中国社会医学杂志，2008，25(2)：75.

(本文编辑：何庆节)

The enlightenment of high medical cost reasons and cost control strategies in U. S.

ZHOU Wang-ying， XU Chun-hui

(YunnanTumourHospital， ，KunmingYunnan650018，China)

This article discusses the situation and cause of medical cost rising in U. S. It analyzes new measures of controlling U. S. government and other payer costs at present. It puts forward that the enlightenment of American experience bring to medical insurance payent mode reform and its cost control in our country.

medical cost， cost control， U. S. payment mode， medical quality

2016-11-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.02.007

周王颖(1983-)，女，云南大理人，硕士，住院医师，于2015.8-2016.8月在美国密西根州立大学访学一年，研究美国医疗费用控制。

许春慧(1975-)，女，湖北人，大学本科，主管技师，主要从事医保管理方面的研究。

R-05

A

1003-2800(2017)02-0027-04