输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石的临床研究

陈磊 马大东 聂欢 张超雄 高强利

1武汉普仁医院泌尿外科 430030 武汉 2石河子医学院附属第四医院泌尿外科

论著

输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石的临床研究

陈磊1马大东2聂欢1张超雄1高强利1

1武汉普仁医院泌尿外科 430030 武汉2石河子医学院附属第四医院泌尿外科

目的研究输尿管软镜联合经皮肾镜单通道治疗复杂性肾结石的治疗效果。方法2015年5月～2016年5月利用输尿管软镜联合单通道经皮肾镜治疗45例复杂性肾结石。结果碎石成功率为91.1%(41/45)。发生肾盂肾炎的有2例，严重腰痛的1例，没有其他并发症发生。并发症发生率为6.67%(3/45)。结论输尿管软镜联合经皮肾镜单通道治疗复杂性肾结石可有效提高结石清除率，并减少手术创伤和并发症。

经皮肾镜碎石；软性输尿管镜；复杂性肾结石；治疗

1964年Marshall[1]第一次使用被动弯曲式输尿管软镜窥见输尿管结石后，输尿管软镜(flexible ureteroscopy, FURS)逐渐在临床上得到了广泛应用。然而，输尿管软镜的操作孔道过小和设备本身的局限性，影响其碎石的效率和成功率。经皮肾镜技术(percutaneous nephrolithotomy, PCN)在治疗肾脏复杂性结石的疗效是非常显著的；但其术后发症发生率较其他碎石方式高。基于以上两种术式的优缺点，我们在进行输尿管软镜的同时联合PCN技术，有利于提高复杂性肾结石的清石率，本研究旨在评估输尿管软镜联合PCN治疗复杂性肾结石的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择武汉普仁医院2015年5月～2016年5月收治45例复杂性肾结石患者，男20例，女25例，年龄23～65岁，平均41.2岁。右侧23例，左侧22例。复杂性肾结石选择标准：铸型结石分布于分支型肾盂肾盏内；多发性肾结石累及多个平行后组肾盏，结石最大直径2.0～3.5 cm。4例血尿，5例发热(体温38.4～40.1℃)；尿常规WBC-～+++/HP；总肾功能正常。所有病例术前行CTU检查，患者重要器官无严重病变(或畸形)，无凝血功能障碍。

1.2 手术方法

所有的手术均由同一医师操作。一期采取经皮肾镜碎石的手术方法：取截石位，逆行置入输尿管导管，转至俯卧位，在超声引导下成功建立经皮肾扩张微通道(F20)，并置入F20Peel-away鞘。引入F8/9.8硬性输尿管肾镜，应用200 μm钬激光光纤(2.0 J/15 Hz)功率碎石，并利用输尿管异物钳配合灌注泵脉冲水流冲出结石。术中尽最大能力取石碎石，术后留置双J管、肾造瘘管、导尿管。一期术后复查KUB。对于感染患者，在感染控制后行手术，感染无法控制者，采取一期肾造瘘，留置双J管，二期行PCN联合软镜手术，45例中仅2例采取这一方式。

2周后对二期手术患者在全麻下行输尿管软镜手术。患者采取改良的斜仰卧截石位：在仰卧截石位的基础上，垫高患侧腰背部，使患侧下肢处于外展位，对侧下肢呈截石位弯曲。拔出双J管，然后经微通道引入F7.9输尿管软镜(Olympus公司)，寻找到PCN手术无法清除的肾盏内结石，在整个输尿管软镜操作的过程中肾造瘘管处于开放状态或控制状态，以利于灌注液持续流出，保持肾盂内低压状态。应用套石篮或冲水灌洗将碎片移动至肾盂内，同时联合使用经皮肾镜工作通道将结石清除，手术结束前再次应用输尿管软镜和肾镜检查各肾盏，避免结石残留。术后留置导尿管和肾造瘘管、双J管。术后第3天行KUB检查，拔除肾造瘘管。1个月后行腹部CT评估是否存在残留结石，小于3 mm为临床无意义结石，视为手术成功。

2 结果

一期手术成功率为91.1%(41/45)。一期PCN患者住院时间为10～12 d，二期接受FURS手术患者住院时间为3～5 d。没有严重并发症需要改开放手术或介入栓塞止血的病例。根据Clavien等制定的术后并发症分类标准，大多数并发症多为Ⅰ型。发生肾盂肾炎的有2例，严重腰痛的1例，没有其他并发症发生，并发症发生率为6.7%(3/45)。

3 讨论

近年来，FURS以及相关设备(输尿管导引鞘，钬激光及细光钎，取石篮)的飞速发展，使得该技术在泌尿外科逐渐推广[2]。软性输尿管镜适用于<2.0 cm的肾结石，<1.5 cm的肾下盏结石，体外碎石失败的肾结石和输尿管上段结石，输尿管硬镜治疗过程中结石上移至肾脏的病例[3]。然而，软镜由于其设备本身固有的缺陷，也存在很多问题：不适合结石负荷较大者(例如复杂性肾结石)，肾盂与漏斗夹角过小时无法处理，重度肾积水也是其禁忌证。另外，软镜的维修成本过高也制约其无法像输尿管硬镜那样广泛使用[2, 4]。

PCN在泌尿外科主要适用于：①碎石取石(>2.0 cm的肾结石或输尿管上段结石)；②一般情况较差者，一期行临时肾造瘘术，二期处理原发病灶；③肾积脓者可行肾造瘘引流[5, 6]。经皮肾碎石技术是目前治疗复杂性肾结石的首选。由于肾脏集合系统解剖复杂，复杂性肾结石往往难以通过单次单通道PCN手术达到结石完全清除的目的。近年的全球多中心临床研究显示[5]：鹿角形肾结石的结石清除率为68.0%～75.5%。20%～58%的复杂性肾结石的患者需要多通道经皮肾镜治疗才能达到满意的治疗效果。然而多通道PCN提高复杂性肾结石的结石清除率的同时，也伴随着手术风险的增加，尤其是出血量及输血率明显高于单通道[7, 8]。因此，我们在治疗复杂性肾结石时，联合两种手术方法，选择他们各自的优点，在临床中取得较好的疗效。

关于体位：一期PCN体位采取俯卧位，二期FURS联合PCN的手术体位是Bart改良体位，即斜仰截石位，患侧抬高约75°，下半身仍采取截石位，这样既兼顾了术中经皮肾镜碎石清石，也可行软性输尿管镜的操作[9]。

关于手术方式：一期PCN清除结石主体部分及能够触及的各个分支肾盂，多采取中后肾盏为穿刺通道，根据结石分布的具体情况决定具体穿刺通道，不强行处理与穿刺肾盏角度较大肾盏的结石、平行盏结石，二期手术采取FURS联合PCN的方式。通过逆行置入FURS进入到肾盂及各个肾盏，处理一期PCN难以进入的肾盏内的结石。

采取本术式有以下体会：①一期采取中后组肾盏作为穿刺通道可以兼顾大多数肾盏(肾上盏、肾下盏以及穿刺通道的结石)，这也可以处理结石的主体部分，而肾下盏结石也是FURS处理的难点，可以弥补其缺点。②一期PCN术后留置双J管2周后行二期手术，可以被动扩张输尿管，使得二期FURS置入的成功率大大增高；另外，一期PCN手术过程中或多或少存在出血，若同期行FURS手术可能出现术野不清楚，造成操作无法正常进行，而二期处理这一问题多会有较大改善。③FURS由于有良好的偏转性，可以处理一期PCN无法处理的平行盏的结石；也可以弥补PCN处理平行盏结石比较困难的缺陷，尤其是鹿角形和肾脏盏颈较长的病例时，往往为了尽力碎石取石而加大术中肾镜处理结石的角度，造成盏颈撕裂，大出血。有时出血难以控制，需要介入手术栓塞止血。当然，这类情况也可采取多通道方法以增加清石率，降低并发症，但多通道的并发症发生率仍旧较高，在引入FURS后，此类情况一期不处理，采取二期FURS处理，明显提高了治疗效率并降低了并发症[10～12]。④FURS处理肾积水较重的结石比较困难，由于肾内空间过大，造成FURS在肾内检查肾脏各个肾盏变得非常困难，更不利于碎石。一期肾造瘘，休息2～4周后，肾盂肾盏的扩张情况有所改善，有利于二期FURS处理肾内结石。⑤双镜联合可以增加手术清除结石的效率并可降低并发症。二期双镜联合处理结石时，采取调节肾造瘘管的开放程度有利于控制肾内压力。软镜进水，肾造瘘管出水，保持水路的进出通路通畅。一般软镜碎石早期视野比较清楚，随着碎石的进行，结石碎屑开始影响手术视野，此时采取加强术中液体灌注的方法保持术野清除，在没有进行肾造瘘的病例，过度灌注液体可出现肾内压力明显升高，严重者造成肾损伤，比如穹窿撕裂，而在合并感染的病例，升高的肾内压力，诱发尿脓毒血症的风险也急剧增加。我们术中还发现肾内黏膜呈塌陷状态，这也表明肾内压力很低。但过于塌陷的肾盂肾盏黏膜也会影响碎石，钬激光可能误伤肾盂肾盏黏膜，此时适当控制肾造瘘管的流出速度，就可以调节肾盂内压力便于操作。我们的结果也证实此种方法确实降低了并发症发生率。最后，我们也可以通过肾造瘘管作为FURS碎石后清理结石的通道，从而加快了手术清除结石效率。

综上所述，FURS联合PCN治疗复杂性肾结石，在不增加并发症的情况下增加了清石率。FURS处理PCN术后残留结石的有力手段，可作为泌尿外科处理复杂性肾结石的一个选择方法。

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Aclinicalstudyonflexibleureteroscopycombinedwithpercutaneousnephrolithotomyintreatmentofcomplexrenalstones

ChenLei1MaDadong2NieHuan1ZhangChaoxiong1GaoQiangli1

(1Department of Urology, Wuhan Puren Hospital, Wuhan 430080, China;2Department of Urology, the Fourth Affiliated Hospital, Medical School of Shihezhi University)

Gao Qiangli, 303946254@qq.com

Objective: To study the therapeutic effect of flexible ureteroscopy combined with single-tract percutaneous nephrolithotomy (PCN) in the treatment of complex renal stones.MethodsFrom May 2015 to May 2016, 45 patients with complex renal stones

treatment with flexible ureteroscopy combined with single-tract PCN.ResultsLithotripsy success rate was 91.1%(41/45). Two patients developed pyelonephritis. One patient had severe flank pain, and no other complications occurred. The incidence of complications was 6.67%(3/45).ConclusionsFlexible ureteroscopy combined with single-tract percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex renal stones can effectively increase stone clearance rate and reduce surgical trauma and complications.

percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy; complex renal stones; treatment

高强利，303946254@qq.com

2016-09-19

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.005

武汉市卫生和计划生育委员会科研项目(WX15C01)