不同途径补充谷氨酰胺对严重烧伤患者的影响

任忠亮，薛佳杰，郭 雷，郑 朝，王耀军

不同途径补充谷氨酰胺对严重烧伤患者的影响

任忠亮，薛佳杰，郭 雷，郑 朝，王耀军

目的 探讨不同途径补充谷氨酰胺对严重烧伤患者的影响。方法 选择2012年12月—2015年12月榆林市第二医院收治的严重烧伤45例，按照补充谷氨酰胺途径不同，分为口服组(22例)和静脉滴注组(23组)两组。口服组给予谷氨酰胺颗粒口服，静脉滴注组给予丙氨酰-谷氨酰胺二肽静脉滴注，疗程均为2周。观察比较两组治疗第1、2天及第1、2周血浆谷氨酰胺浓度，治疗第1、3天及第1、2周肠黏膜屏障功能指标及脏器损伤指标。结果 两组组间治疗不同时间点血浆谷氨酰胺浓度、肠黏膜屏障功能指标及脏器损伤指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗第2周血浆谷氨酰胺浓度均高于治疗第1天，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗各时间点二氨氯化酶(DAO)水平均高于正常值，但随着治疗时间延长DAO水平逐渐下降，两组组内治疗各时间点比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组治疗第1天尿乳果糖/甘露醇(L/M)值均明显高于正常水平，治疗第3天L/M值明显回落接近正常值，治疗第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，两组组内治疗各时间点比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组从治疗第1天起至治疗第2周血肌酐、天冬氨酸转氨酶、尿素、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶、肌酸激酶同工酶及总胆红素逐渐降低，两组组内治疗各时间点比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 口服和静脉滴注补充谷氨酰胺治疗严重烧伤均效果良好,且治疗效果相当。

烧伤；谷氨酰胺；投药,口服;输注,静脉内

谷氨酰胺是蛋白质合成中的编码氨基酸，哺乳动物非必需氨基酸，在体内可以由葡萄糖转变而来[1]。人体内超过60%的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式存在[2]，正常条件下人体自身可以合成谷氨酰胺以满足需要[3]。然而，在烧伤、疾病、营养状态不佳或高强度运动等应激状态下，机体对谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能满足需求，这时就需要通过摄取补剂来补充。谷氨酰胺的作用主要是维持肠道屏障的结构及功能，是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用[4]。严重烧伤后，谷氨酰胺被消耗殆尽，患者肠黏膜屏障遭到破坏，可引起大量细菌移位、内毒素入血，从而引发肠源性感染、全身炎症反应乃至多器官功能不全，严重者可能导致死亡。因此，烧伤患者务必及时补充谷氨酰胺，以满足机体需求，维持内环境稳定[5]。本研究以严重烧伤患者为研究对象，比较不同途径补充谷氨酰胺对烧伤患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月—2015年12月榆林市第二医院收治的严重烧伤45例，其中男32例，女13例；年龄18～60岁。烧伤体表总面积(TBSA)40%～90%或Ⅲ度烧伤面积20%～50%。排除肝肾功能不全、高血压病、糖尿病、心脏病及脑卒中等疾病患者，以及妊娠期妇女。将45例按照补充谷氨酰胺途径不同，分为口服组(22例)和静脉滴注组(23例)两组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 采用不同途径补充谷氨酰胺的严重烧伤两组一般资料比较[±s，例(%)]

1.2 治疗方法 两组住院治疗期间均接受常规烧伤处理，包括抗休克、抗生素抗感染、创面换药或手术治疗，并及时补充营养。口服组同时给予谷氨酰胺颗粒(成都力思特制药股份有限公司生产，每包1 g)0.3 g/kg每日1次口服。静脉滴注组同时给予丙氨酰-谷氨酰胺二肽(山东鲁抗辰欣药业有限公司生产，每瓶20 g)0.3 g/kg每日1次静脉滴注。两组疗程均为2周。

1.3 观察指标 观察比较两组治疗第1、2天及第1、2周血浆谷氨酰胺浓度，治疗第1、3天及第1、2周肠黏膜屏障功能指标及脏器损伤指标。血浆谷氨酰胺浓度测定采用反相高效液相色谱法[6]；肠黏膜屏障功能指标包括二氨氯化酶(DAO)和肠黏膜通透性，DAO含量测定应用分光光度法，DAO的正常值为(0.31±0.009)U/ml[7]，肠黏膜通透性用尿乳果糖/甘露醇(L/M)值表示[8]，L/M的正常值0.02±0.0016[9]；脏器损伤指标包括血肌酐(Cr)、天冬氨酸转氨酶(AST)、尿素(BUN)、乳酸脱氢酶(LDH)、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、总胆红素(TBIL)。

2 结果

2.1 血浆谷氨酰胺浓度比较 两组治疗第2周血浆谷氨酰胺浓度均高于治疗第1天，差异有统计学意义(P<0.05)；两组组间治疗各时间点血浆谷氨酰胺浓度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 肠黏膜屏障功能指标比较 两组治疗各时间点DAO水平均高于正常值，但随着治疗时间延长DAO水平逐渐下降，两组组内治疗各时间点比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组组间治疗各时间点DAO水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。两组治疗第1天L/M值均明显高于正常水平，治疗第3天L/M值明显回落接近正常值，治疗第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，两组组内治疗各时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组组间治疗各时间点L/M值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 脏器损伤指标比较 两组从治疗第1天起至治疗第2周Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL逐渐降低，两组组内治疗各时间点比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组组间治疗各时间点Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 采用不同途径补充谷氨酰胺的严重烧伤两组治疗不同时间点血浆谷氨酰胺浓度比较(±s，μmol/L)

注：与本组治疗第1天比较，aP<0.05

表3 采用不同途径补充谷氨酰胺的严重烧伤两组治疗不同时间点肠黏膜屏障功能指标比较(±s)

注：与本组治疗第1天比较，aP<0.05；与本组治疗第3天比较，cP<0.05；与本组治疗第1周比较，eP<0.05

表4 采用不同途径补充谷氨酰胺的严重烧伤两组治疗不同时间点脏器损伤指标比较(±s)

注：与本组治疗第1天比较，aP<0.05；与本组治疗第3天比较，cP<0.05；与本组治疗第1周比较，eP<0.05

3 讨论

谷氨酰胺是存在于人体内最丰富游离氨基酸，有多种功能[10]。烧伤患者不仅皮肤或黏膜遭到损害，严重者还可伤及皮下或黏膜下组织，甚至内脏，可造成肠黏膜屏障破坏。肠黏膜屏障是指肠道能够防止肠内有害物质如细菌和毒素穿过肠黏膜进入人体内组织、器官和血液循环的结构和功能的总和[11]。肠黏膜屏障包括肠黏膜上皮、肠黏液、肠道菌群、分泌性免疫球蛋白、肠道相关淋巴组织、胆盐、激素和胃酸等，肠道是谷氨酰胺主要消耗者，烧伤后及时补充谷氨酰胺有利于防止肠黏膜萎缩[12]。同时，烧伤后患者机体产生持续高代谢反应，对谷氨酰胺的需求量也大大增加。临床上补充谷氨酰胺主要有口服和静脉滴注这2种途径，本研究比较此2种途径给予谷氨酰胺对严重烧伤患者的影响。

本研究结果显示，两组治疗第2周血浆谷氨酰胺浓度均高于治疗第1天，差异有统计学意义；两组组间治疗各时间点血浆谷氨酰胺浓度比较差异均无统计学意义。说明无论是采用口服还是静脉滴注补充谷氨酰胺治疗严重烧伤均具有较好效果，都能够改善严重烧伤患者机体内谷氨酰胺不足状况，此结果与相关研究结果一致[13-14]。

临床上一般用来评价肠黏膜损伤的指标包括DAO浓度和尿L/M值[15]。本研究结果显示，两组治疗各时间点DAO水平均高于正常值，但随着治疗时间延长DAO水平逐渐下降，两组组内治疗各时间点比较差异均具有统计学意义；两组治疗第1天L/M值均明显高于正常水平，治疗第3天L/M值明显回落接近正常值，治疗第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，两组组内治疗各时间点比较差异均有统计学意义；但两组组间治疗各时间点DAO浓度及尿L/M值比较差异均无统计学意义。说明不同途径给予谷氨酰胺治疗严重烧伤都能减轻烧伤对肠黏膜损害，改善肠黏膜屏障通透性，实现对肠黏膜的保护[16]。本研究结果还显示，两组组间治疗各时间点Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL比较差异均无统计学意义。说明在短期内口服及静脉滴注补充谷氨酰胺均不会对严重烧伤患者脏器造成明显损伤。

综上所述，口服和静脉滴注补充谷氨酰胺治疗严重烧伤均效果良好,且治疗效果相当。但以往有研究表明，对严重烧伤患者在某些领域，如保护肠黏膜屏障等方面，口服补充谷氨酰胺效果更明显[17-18]。也有个别研究者提出口服谷氨酰胺对维持危重烧伤患者血浆谷氨酰胺浓度无效，理由是谷氨酰胺在消化道大部分被细菌分解，无法有效利用[19]。因此，本研究结果尚需进一步更大样本研究来验证。

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Effects of Glutamine Supplement with Different Approaches on Patients with Severe Burn

REN Zhong-liang1, XUE Jia-jie1, GUO Lei1, ZHENG Chao2, WANG Yao-jun1

Objective To investigate effects of Glutamine supplement with different approaches on patients with severe burn. Methods A total of 45 patients with severe burn admitted during December 2012 and December 2015 were divided into oral group (n=22) and intravenous drip group (n=23). Oral group was given Glutamine particles orally, while intravenous drip group was given Alanyl Glutamine Dipeptide by iv gtt, and the course of treatment was two weeks in each group. Glutamine concentrations in plasma at 1stand 22ndd, and in 1stand 22ndweek of treatment, indexes of enteral mucous membrane barrier function and organ injury at 1stand 3rdd, and in 1stand 22ndweek of treatment were observed and compared between two groups. Results In two groups, there were no significant differences in Glutamine concentrations, indexes of enteral mucous membrane barrier function and organ injury at different time points (P>0.05); Glutamine concentrations in 2ndweek of treatment were significantly higher than those at 1std of treatment; diamine oxidase (DAO) levels at every time point were significantly higher than the normal level, but the levels were decreasing with lengthening treatment time, and there were significant differences in DAO levels at different time points in each group (P<0.05); urine lactulose/mannitol (L/M) values at 1std of treatment were significantly higher than the normal value, while L/M values at 3rdd of treatment were obviously near the normal value, and the values in 1stand 22ndweek of treatment returned to the normal value, and the differences in L/M values at different time points in each group were statistically significant (P<0.05); levels of serum creatinine (Cr), aspartate transaminase (AST), blood urea nitrogen (BUN), lactate dehydrogenase (LDH), alanine transarninase (ALT), MB isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) and total bilirubin (TBIL) were generally decreased from 1std to 22ndweek of treatment, and the differences in the levels at different time points in each group were statistically significant (P>0.05). Conclusion Oral and intravenous supplement of Glutamine have good effect in treatment of patients with severe burn, and their curative effects are similar.

Burns; Glutamine; Administration, oral; Infusions, intravenous

国家自然科学基金资助项目(81401593)

719000 陕西 榆林，榆林市第二医院烧伤整形手足外科(任忠亮、薛佳杰、郭雷、王耀军)；710000 西安，解放军第四军医大学附属西京医院烧伤科(郑朝)

王耀军，电话：18629337780；E-mail:doctwyj@163.com

R644

A

1002-3429(2017)02-0082-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.025

2016-09-28 修回时间：2016-10-15)