骨水泥型双动头置换治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效

杨家赵, 孙建皖, 王叙进, 李守民, 尚希福, 孔 荣, 方诗元

·临床论著·

骨水泥型双动头置换治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效

杨家赵, 孙建皖, 王叙进, 李守民, 尚希福, 孔 荣, 方诗元

目的探讨骨水泥型双动头置换治疗高龄股骨转子间骨折患者的临床疗效。方法对69例高龄A2.2、A2.3、A3型股骨转子间骨折患者行骨水泥型双动头置换治疗。观察手术时间、术中失血量、术后引流量、输血量、并发症、下地负重时间。采用VAS评分评估术后髋部疼痛；采用JOA评分评估术后优良率；按影像学检查结果评估假体位置及骨折愈合情况。结果手术时间55～96(78.5±15.3)min；术中失血量150～350(240.2±15.6)ml；术后引流量80～150(70.8±12.2)ml；输血量200～800(300±60)ml；下地负重时间为术后0～2(0.5±0.1)d。术后发生深静脉血栓形成8例，无骨水泥综合征、切口感染及假体周围感染、肺栓塞等并发症。患者均获得随访，时间2～4(2.8±0.2)年。术后2年VAS评分1～4(2.1±1.2)分。术后2年JOA评分54～95(92.1±4.5)分，其中优48例，良15例，可4例，差2例，优良率为91.3%。术后2年X线检查结果显示假体位置良好、骨折均愈合。结论骨水泥型双动头置换治疗高龄A2.2、A2.3、A3型股骨转子间骨折可以获得一个允许早期锻炼、无痛的、功能良好的关节，且并发症少。

双动头置换;不稳定股骨转子间骨折;骨质疏松；老年人

早期钉板系统治疗不稳定转子间骨折有较高的失败率，随后髓内钉成为此类骨折的首选，但高龄患者因合并骨质疏松导致内固定强度降低、骨折愈合延迟、下床负重时间延长，因此研究者尝试对不稳定股骨转子间骨折行骨水泥型双动头置换，并取得了良好的临床疗效[1-3]。2012年1月～2015年1月，我科对119例高龄A2.2、A2.3、A3型股骨转子间骨折患者行骨水泥型双动头置换，笔者选择其中69例资料完整者进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组69例，男21例，女48例，年龄73～93(79.3±5.3)岁。术前行X线和CT检查，骨折AO/OTA分型：31-A2.2 型21例，31-A2.3 型21例，31-A3 型27例。左侧27例，右侧42例。术前骨质疏松Singh分级≤3级定义为严重骨质疏松[4]，69例均为严重骨质疏松患者。合并症：高血压35例，心脏病26例，糖尿病28例，慢性肺部疾病及并发症50例，脑血管后遗症19例，帕金森病3例，褥疮1例，低蛋白血症36例；两种以上疾病并存者45例(占65.2%)。患者术前均可独立行走，受伤原因均为跌倒后髋部着地，排除病理性骨折。术前详细评估患者病情及控制内科合并症，于伤后48～72 h手术。

1.2手术方法全身麻醉49例，连续硬膜外麻醉15例，神经阻滞麻醉5例。采用后外侧Moore入路，切口远端至骨折线下方2 cm，分层切开皮肤、皮下脂肪、深筋膜、联合肌腱和臀大肌在股骨嵴止点5 cm。沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在大转子顶部的附着点，于转子间窝切断外旋肌群，T形切开关节囊但不切除。显露股骨颈及骨折部，于股骨头下截断股骨颈，取出股骨头，测量股骨头直径选择大小合适双动头假体。检查髋臼骨质情况，清除圆韧带窝内残留的软组织。保留大转子、小转子等大的骨折块及附着筋膜，将股骨颈从转子间牵出，整复股骨颈基底部和小转子，2股钢丝中间交叉呈X形固定小转子于股骨干上。克氏针分别于股骨颈前方和后方固定股骨颈，在股骨颈内保留2 cm，紧贴髓腔后方将股骨距与股骨干固定。将8～10孔重建锁定钢板预弯后安装于大转子外侧，大转子复位后将钢板远端用单皮质螺钉固定于股骨干上，变成类似股骨颈骨折再行保留股骨距的二次截骨。使用高速球形磨钻进行股骨骨折端及与远端扩髓，以避免髓腔锉打入造成骨折块再移位，按原股骨颈前倾角方向开槽，必要时用磨钻去除不平整骨赘，选择合适的股骨模具插入骨髓腔，并以此为支撑再次整复大小转子及前后壁骨折块。按现代骨水泥技术，双氧水、生理盐水脉冲冲洗器反复冲洗髓腔，股骨髓腔远端置入骨水泥塞，其深度为假体末端远端3 cm，再次沿小转子前缘1 cm确定前倾角方向。通知麻醉师静推激素、加快补液速度、升高血压2.7～4.0 kPa。将粉剂和单体按比例配置成面团状早期注入髓腔，将选好的骨水泥型加长柄(180～200 mm)插入髓腔，注意前倾角和长度的变化，大转子尖端与股骨头中心平齐为深度标准，必要时C臂机透视确定。根据松紧度用不同型号球头调整，下肢中立位，屈伸髋关节无脱位，即认为前倾角合适。在骨水泥凝固期更换大转子钢板远端螺钉使拧入骨水泥内，拔出股骨颈的2枚克氏针，可将股骨头内松质骨置于转子缺损及缝隙内。脉冲冲洗器冲洗切口后，缝合关节囊，在外旋肌群附着点钻孔缝合外旋肌群到原位，以维持髋关节外展功能。放置引流管。

1.3术后处理常规应用低分子肝素抗凝治疗，应用抗生素48～72 h，同时对并存疾病配合内科积极治疗。术后24 h拔出引流管。鼓励患者循序渐进行主被动关节活动及股四头肌等长舒缩功能锻炼，麻醉清醒后搀扶患者下床站立，术后3～ 5 d鼓励患者在助行器保护下下床活动。

1.4观察及评价指标观察手术时间、术中失血量、术后引流量、输血量、并发症、下地负重时间。采用VAS评分评估髋部疼痛情况；采用JOA评分评估术后优良率；根据影像学检查结果评估假体位置和骨折愈合情况。

2 结果

手术时间55～96(78.5±15.3) min，术中失血量150～350(240.2±15.6) ml，术后引流量80～ 150 (70.8±12.2) ml，输血量200～800(300±60) ml，下地负重时间为术后0～2(0.5±0.1) d。术后发生深静脉血栓形成8例，无骨水泥综合征、切口感染及假体周围感染、肺栓塞等并发症。69例患者均获得随访，时间2～4(2.8±0.2)年。术后2年VAS评分1～4(2.1±1.2)分。术后2年JOA评分54～95(92.1±4.5)分，其中优48例，良15例，可4例，差2例，优良率为91.3%。术后2年X线检查结果显示所有假体位置良好，无明显下沉、松动及内固定移位，骨折均愈合。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1本术式的优点及适应证结合文献[2,4-5]及本组经验，我们认为，高龄A2.2、A2.3、A3型股骨转子间骨折患者行骨水泥型双动头置换有以下优点：① 骨水泥型假体可提供即刻稳定，允许骨质疏松患者即刻负重，减少患者卧床时间及因长期卧床所致的并发症，避免原有内科疾病的复发和加重。② 可将应力从假体近端传至股骨远端，为大小转子的愈合提供条件，术中钢板固定大转子有助于臀中肌的功能恢复。③ 降低病死率和骨折畸形愈合的发生率。④ 术中常规无需透视，当假体高度不易确定时可酌情透视一次。⑤ 避免二次取内固定手术。本术式适应证：① 年龄≥ 75岁或预计生存期10年以上，伤前有独立活动能力。② 不稳定骨折，内固定难以获得满意疗效。③ 伴有严重骨质疏松症( 尤其是Singh分级3级以下) ，预计内固定难以有效者。④ 伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走或可扶拐行走。⑤ 伴有其他并发症不宜长期卧床制动者。⑥ 身体情况可耐受手术，内科并存症可调整至接近正常水平者。⑦ 术后活动量较少者。⑧ 患肢同侧的膝、踝关节无严重疾患，下肢力线畸形≤15°。⑨ 患肢肌力≥3级。⑩ 患者意识清楚、自制能力强并能够配合治疗。术前评估风险指数≥8分。合并髋关节骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死及内固定失效者。

3.2手术操作要点股骨转子间骨折行人工股骨头置换有一定的难度，由于骨折粉碎导致正常解剖标志的缺失，假体插入的位置难以控制，假体近端往往无法达到有效的稳定。操作要点如下：① 手术时应保留臀中肌在大转子部位附着点，以保护术后髋关节的外展功能，充分利用钢丝、克氏针、钢板对转子骨块及股骨颈基底部的整复，应尽可能解剖复位。② 分次截骨，首先头下截骨，方便取头，小转子骨块复位及固定牢靠后再行股骨距截骨。③ 为防止高龄骨质疏松患者近端扩髓劈裂和骨折再移位，采用高速磨钻将近端髓腔打磨便于假体匹配，最后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑重建股骨距，整复大小转子及前后壁骨折块。④ 股骨假体柄长度选用骨水泥型，长度180～200 mm，增加受力界面，实现远端固定，沿小转子前缘1 cm确定前倾角方向(即按原股骨颈前倾角方向开槽)，若小转子复位不满意可以股骨内上髁作为参考，采用骨水泥型假体柄更方便调节。⑤ 参考健侧大转子与股骨头的关系，以复位的大转子顶端为标志，使人工股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上，来确定假体柄植入髓腔的长短，最精确的方法是术中C臂机透视。⑥ 选用股骨头时，应注意人工股骨头直径宜小于切除的股骨头1～2 mm，不可过大，以免术后活动时疼痛。⑦ 术中穿绑钢丝、克氏针时应紧贴骨面，避免损伤坐骨神经；大转子外侧钢板在骨水泥植入前可选择用钢丝捆绑或单皮质锁定螺钉以免影响假体植入，在骨水泥凝固期更换长螺钉拧入水泥内增加把持力。⑧ 为了减少和预防发生骨水泥综合征，除遵循骨水泥的规范操作外，我们常规采用双氧水、生理盐水脉冲处理，使毛细血管闭塞，填塞骨水泥时放置排气管，于面团前期推入髓腔；预先告知麻醉师，用地塞米松、琥珀酸氢考静推抗过敏，加快补液速度，升高血压2.7～4.0 kPa；常规动脉穿刺测压，确保血压的即刻监测。

[1] Chu X,Liu F,Huang J,et al.Good short-term outcome of arthroplasty with Wagner S L implants for unstable intertrochanteric osteoporotic fractures[J].J Arthroplasty,2014,29(3):605-608.

[2] Fichman S G,Mäkinen T J,Vincent A,et al.Complications following conversion of a hip hemiarthroplasty to a total hip arthroplasty[J].Int Orthop,2015,39(12):2335-2339.

[3] 陈明初.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折内固定失效[J].临床骨科杂志,2017,20(1):79.

[4] Fichman S G,Mäkinen T J,Safir O,et al.Arthroplasty for unstable pertrochanteric hip fractures may offer a lower re-operation rate as compared to cephalomedullary nailing[J].Int Orthop,2016,40(1):15-20.

[5] Singh S,Shrivastava C,Kumar S.Hemi replacement arthroplasty for unstable inter-trochanteric fractures of femur [J].J Clin Diagn Res,2014,8(10):LC01-04.

Theclinicalefficacyofcementedbipolarhemiarthroplastyfortreatmentofintertrochantericfracturesoffemurintheelderly

YANGJia-zhao,SUNJian-wan,WANGXu-jin,LIShou-min,SHANGXi-fu,KONGRong,FANGShi-yuan

(DeptofOrthopaedics，theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of cemented bipolar hemiarthroplasty for treatment of intertrochanteric fractures of femur in the elderly.MethodsThe 69 elderly patients with type A2.2, A2.3 and A3 femoral intertrochanteric fractures were treated by cemented bipolar hemiarthroplasty. The operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,blood transfusion,complication and underweight time were observed.The postoperative hip pain was assessed by using the VAS.The postoperative excellent-good rate was assessed by using JOA. And the location of the prosthesis and fracture healing were assessed according to the imaging findings.ResultsThe operation time was 55～96 (78.5±15.3) min, the blood loss was 150～350 (240.2±15.6) ml,the drainage volume was 80～150 (70.8±12.2) ml, blood transfusion was 200～800 (300±60) ml,the underweight time was 0～2 (0.5±0.1) d after operation. There were 8 cases of deep venous thrombosis after surgery, but no one was bone cement syndrome, incisional infection, or pulmonary embolism. All patients were

2～4(2.8±0.2) years follow-up. VAS was 1～4 (2.1±1.2) points at postoperative 2 years. JOA score was 54～95 (92.1±4.5) at postoperative 2 years,excellent in 48 cases, good in 15 cases,fair 4 cases,and poor 2 cases,with excellent-good rate of 91.3%. The location of prosthesis was well and the fracture was healed according to postoperative X-ray examination at postoperative 2 years.ConclusionsCemented bipolar hemiarthroplasty for advanced age type A2.2,A2.3 and A3 femoral intertrochanteric fracture can obtain early exercise, painless and well-functioning joint, with few complications.

bipolar hemiarthroplasty; unstable intertrochanteric fracture; osteoporosis; aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.024

安徽省科技攻关计划项目(编号：1401045022)

安徽医科大学附属省立医院骨科,安徽 合肥 230001

杨家赵,男,医师,主要从事创伤及关节外科研究,E-mail:yangjiazhao@126.com;

方诗元,男,教授,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事创伤骨科研究,E-mail:fangshiyuan@126.com

R 681.5

A

1008-0287(2017)06-0707-03

(接收日期：2017-09-26)